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持卡就医“一点通”

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持卡就医一点通

一、报销总则

1. 使用部分自付药品:个人先行负担10%90% 列入正常报销比例;个别药品先行负担50%,另50% 按正常比例报销。

2. 使用500元及以上材料费:个人先行负担30%70% 列入正常报销比例。

3. 进行大型检查:个人先行负担8%,其余92% 列入正常报销比例。

4. 医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。

5. 非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。

二、各类医保病人门(急)诊、住院报销比例及最高支付额

1. 门诊

北京市居民门(急)诊就医报销比例(三级医院)

参保人员类别

起付线

最高支付额

报销

补充支付

个人负担

在职职工

1800

2万元

70%

——

30%

退休职工

70岁以下

1300

2万元

70%

15%

15%

70岁以上

1300

2万元

80%

10%

10%

老年人及无业居民

650

2000

50%

——

50%

学生儿童

650

2000

50%

——

50%

注:老年人及无业居民首诊必须在社区就医,需经转诊后方可到上级医院就诊,急诊除外。

2. 住院

北京市居民住院就医报销比例(三级医院)

参保人员类别

 

在职

职工

退休

职工

老年人及

无业居民

学生

儿童

起付线

 

1300

1300

1300

650

最高支付额

 

30

30

15

17

起付线后~ 3

基金支付

85%

91%

60%

70%

补充支付

——

4.5%

——

——

个人自付

15%

4.5%

40%

30%

3~ 4

基金支付

90%

94%

——

——

补充支付

——

3%

——

——

个人自付

10%

3%

——

——

4~10

基金支付

95%

97%

——

——

补充支付

——

1.5%

——

——

个人自付

5%

1.5%

——

——

大额(封顶线20万)

基金支付

85%

80%

——

——

补充支付

——

10%

——

——

个人自付

15%

10%

——

——

注:一个自然年度里,住院起付标准第一次为1300元,第二次及以后为650元。

三、普通门(急)诊实时结算票据说明

医疗保险范围内金额 = 总费用自付” + 自费)

个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费

自付一 医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额);

自付二 在药品所列目录中凡标有有自付字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销);

自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

医疗保险基金支付金额 = (医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例

年度门诊大额余额 =门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线)-年度门(急)诊大额累计支付

门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线):是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。

四、常见问题解疑

1. 如何查询社保卡信息?

(1) 拨打社保卡24小时服务热线“96102”

(2) 社保卡服务网点(街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心);

(3) 社保卡服务自助终端机电子触摸屏(服务网点和二级以上定点医疗机构)。

2. 社保卡丢失后如何挂失?

1)电话预挂失:拨打社保卡24小时服务热线“96102”

2)书面预挂失:持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。

3)预挂失时限为10日,超过有效时限自动解挂;如确定丢失,请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失,同时办理补卡手续。

4)在补换卡期间,须持《新发与补(换)社保卡证明》就医,在足额缴费的前提下,在门(急)诊就医时需全额垫付医疗费用,然后再按照手工报销流程办理。

3. 什么情况下参保人员未持卡也能报销?

因急诊未能持卡的;因企业欠费的;参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的;补换卡过程中;进行计划生育手术的;异地就医的。凡符合上述情况的参保人员,医疗费用先由个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。

4. 医保门诊就医开药量有什么规定?

急性病不超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便的可开2周量,病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量(高血压糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生)。

5. 代开药如何办理?

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。

对于上述参保人员,每次开药量不能超过1个月,连续开药量不能超过3个月,3个月后,参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。

6. 工伤证患者应如何就医?

1)门诊:必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医(急诊除外), 不得使用社保卡挂号及结算,应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号,结算时全额现金垫付,处方加盖工伤医疗专用章,回单位报销(门诊一楼盖章处盖章)。

2)住院:除自费项目外,其余医保内项目全部报销。

7. 哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围?

(1) 在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊住院、A类医院、专科医院除外;

(2) 因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

(3) 因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;

(4) 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(5) 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(6) 按照国家和本市规定应当由个人负担的。

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