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“基本医疗保险患者”持卡结算

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来源:医保办 2011.10.28

一、报销总则

使用部分自付药品:个人先行负担10%90% 列入正常报销比例;个别药品先行负担50%,另50% 按正常比例报销。

使用500元及以上材料费:个人先行负担30%70% 列入正常报销比例。

进行大型检查:个人先行负担8%,其余92% 列入正常报销比例。

医保外的手术、材料、检查、药品个人全部自费。

非医保内适应症的手术、材料、检查、药品个人全部自费。

急诊费用按照门诊报销比例进行报销;急诊留观费用按照住院报销比例进行报销。

二、各类医保病人门(急)诊、住院报销比例及最高支付额

1. 门诊

北京市居民门(急)诊就医报销比例(三级医院)

参保人员类别

起付线

最高支付额

报销

补充支付

个人负担

在职职工

1800

2万元

70%

——

30%

退休职工

70岁以下

1300

2万元

70%

15%

15%

70岁以上

1300

2万元

80%

10%

10%

老年人及无业居民

650

2000

50%

——

50%

学生儿童

650

2000

50%

——

50%

注:老年人及无业居民首诊必须在社区就医,需经转诊后方可到上级医院就诊,急诊除外。

2. 住院

北京市居民住院就医报销比例(三级医院)

参保人员类别

 

在职

职工

退休

职工

老年人及

无业居民

学生

儿童

起付线

 

1300

1300

1300

650

最高支付额

 

30

30

15

17

起付线后~ 3

基金支付

85%

91%

60%

70%

补充支付

——

4.5%

起付线后基金支付60%,个人自付40%

起付线后基金支付70%,个人自付

30%

个人自付

15%

4.5%

3~ 4

基金支付

90%

94%

补充支付

——

3%

个人自付

10%

3%

4~10

基金支付

95%

97%

补充支付

——

1.5%

个人自付

5%

1.5%

大额(封顶线20万)

基金支付

85%

80%

补充支付

——

10%

个人自付

15%

10%

注:一个自然年度里,住院起付标准第一次为1300元,第二次及以后为650元。

三、普通门(急)诊实时结算票据说明

医疗保险范围内金额 = 总费用-(自付二” + 自费)

个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费

自付一: 医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额);

自付二: 在药品所列目录中凡标有有自付字样的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销);

自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

医疗保险基金支付金额 = (医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例

年度门诊大额余额 =门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线)-年度门(急)诊大额累计支付

门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线):是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。

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