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医保就医指南

医保政策

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尊敬的参保人员:

  按照国务院的部署,《北京市基本医疗保险规定》(以下简称《规定》)出台了。医保制度为什么要改,怎么改,改革后参保人员有哪些权利和义务?在看病、买药、报销医疗费等方面有哪些变化?在这封信里,我们想谈谈您所关心的这些问题。
  我国现行的公费医疗和劳保医疗制度是50年代初建立起来的,它在保障职工健康和维护社会稳定等方面曾发挥了积极作用。但是,随着形势的发展和改革的深化,现行的医保制度已暴露出越来越多的问题。比如,医疗费用增长过快,一些单位难以承受;职工看病不方便,有的职工医疗费长期不能报销;医疗费浪费严重;保险覆盖范围小等等。改革医疗保险制度是广大企业和群众的迫切要求,势在必行。
  本市医保制度改革的目标是:建立一种以基本医疗保险为基础,以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助,以商业保险为补充的,可以满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。凡是北京市行政区域内的所有用人单位及其职工都必须参加基本医疗保险。医保制度改革的核心是基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则,由用人单位和职工个人共同缴纳,全市统筹。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
基本医疗保险制度将按照义务与权利对等的原则保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参加医疗保险的单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费,这是每一位参保人员应尽的义务。同时,凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时,有权进行咨询和申诉。
  关于如何缴纳基本医疗保险费,本市规定:基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳,如果本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资的 60%,以上一年本市职工月平均工资的60%为基数缴费,高于300%的以 300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。《规定》实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费,可以享受基本医疗保险待遇。前面提到,基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。大家会问:什么叫个人帐户,什么叫统筹基金?它们的用途分别是什么?这里简要介绍如下:
  建立个人帐户体现了个人所应承担的责任。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户,再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出 30%,按照参保人员不同年龄划分档次注入个人帐户。具体为35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%;35周岁至45周岁的为1%;45周岁至退休为2%;退休人员中70周岁以下的按社会平均工资的4.3%;70周岁以上的按社会平均工资的4.8%。个人帐户的资金为个人所有,可以结转使用和继承,其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户用于支付门急诊医疗费用;到定点药店购药费用;使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。统筹基金体现了社会医疗保险互助共济的功能,它能均衡用人单位之间的医疗费用负担,分散医疗风险。统筹基金支付住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 10%左右确定,2001年定为1300元;一年内的最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定,2001年定为5万元。

  您可能会问,个人帐户钱不够用或超过 5万元以上的部分支付不起怎么办?建立大额医疗互助资金就是要解决门诊和封顶线以上的大额医疗费用问题。大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保纳险的基础上缴总工资额的1%,职工和退休人员每人每月交3元钱,用来解决门诊和住院两个大额费用问题。大额医疗费用互助资金不足支付时,财政将给予适当补贴。根据筹集到资金的承受能力,按以下标准报销:对门诊医疗中当年费用超过2000元以上部分,在职职工报销 50%;为照顾退休人员,将报销的起付标准降低为1500元,同时报销比例提高到 60%,其中70周岁以上的,报销比例为 70%,一个年度内累计最多可以报销2万元。对封顶线以上的医疗费用由大额医疗互助资金报销70%,一个年度内累计最高报销数额为10万元。有条件的企业还可以建立企事业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在职工工资总额4%以内的部分,列入成本。
  参加基本医疗保险还有一个最大的方便,就是参保人员就医的选择权扩大了。基本医疗保险实行就近就医,方便管理的原则,参保人员可在单位所在区(县)或居住区(县)的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家不同级别的医疗机构就医,其中必须有一家基层定点医疗机构(含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构)。参保人员如果对自己所选择的定点医疗机构不满意,可以在一年后的规定时间内进行更换。选择好定点医院后,怎样去看病是每一位参保人员必然遇到的问题。参保人员应当到本人选定的定点医疗机构就医。可以不经转院直接到全市任何一家定点的中医医院和专科医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊。
市政府为每位参保人员发一张市民卡,卡内记载您的个人资料,您个人帐户的钱贮存在里面。您就诊时一定不要忘了带这张卡,因为医院要通过这张卡确认您的参保人身份,查询您的有关医疗情况,还要通过这张卡进行医疗费的结算。
  北京市劳动和社会保障行政部门主管全市医疗保险工作,组织实施医疗保险制度,负责医疗保险工作的管理和监督检查。区(县)劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。市、区、(县)劳动保障行政部门设立了社会保险经办机构,具体经办医疗保险工作。参保人员在工作所在的区(县)参加医疗保险,交纳保险费,发生的医疗费也由区(县)经办机构按《规定》支付。在实施过程中,您有什么不清楚的问题,可以随时询问。
  基本医疗保险制度改革是一个新事物,在运行之初,您就医时可能会有一些不方便,还需要您的理解和支持。但我们坚信:在全社会的共同努力下,基本医疗保险制度将会不断完善,一定会有效地服务于参保人员,服务于首都的物质精神文明建设!

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