不久前，一位82岁的男性患者在急诊科就诊时突然出现呼吸衰竭、意识丧失，伴随无尿及休克症状，急诊科医护人员迅速抢救，立即将老人转入重症医学科（ICU），一场惊心动魄的“生死抢救”就此上演。

根据检查结果，医生诊断老人为“休克、急性肾损伤3期、高钾血症、心功能不全、重度贫血、支气管扩张、胸腔积液”。

老人在急诊的肺部CT

就在为老人进行吸痰时，发现吸出的是大量鲜血，老人生命危在旦夕！医护人员立即给予呼吸机辅助通气、持续床旁血液净化治疗、止血、输血等抢救措施。经过一夜的奋战，老先生的病情略有稳定。但是，一些问题仍然困扰着大家：

老人的血痰是弥漫性肺泡出血？

还是支气管扩张？

诱发肾损伤的原因是什么？

休克类型是什么？

是感染引起的脓毒症休克吗？

是休克导致的肾功能不全和肺水肿吗？

带着这些疑问，白颖副主任立即组织全科室分析病情，同时组织多科室会诊。医生立即进行纤维支气管镜进行病因筛查，镜下可见大量新鲜血性痰，随即给予肺泡灌洗并把灌洗液送检细菌及真菌等微生物基因测序和结核筛查，完善抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎的化验检查。很快化验结果回报，结合老人的症状体征，支持ANCA相关性血管炎中的显微镜下多血管炎的诊断。

ICU紧急组织全院多科室讨论

ANCA相关性血管炎

ANCA相关性血管炎是一个全身性的疾病，死亡率极高，可达80%，临床上并不常见，好发于中老年人，累积多个器官，肾脏和肺脏是最常受影响的器官。90%的病人肺部受累，容易误诊为感染、肺水肿和结核。50%病人累及肾脏，常常误诊为慢性肾功能不全。多数病人还可出现神经系统受累，表现为近期明显听力下降等。

这位老人就是咳血同时伴随肾损伤，医生追问家属发现，近一个月老人有明显的听力下降。 

 老人入ICU第一天气道出血

诊断已经基本明确，老人存在肺、肾、神经系统损害，属于全身型伴器官损害，一线治疗药是环磷酰胺和糖皮质激素。因此，我们给予患者早期糖皮质激素静脉冲击及环磷酰胺冲击治疗，辅助于丙种球蛋白提高免疫力。同时，应用抗真菌药预防深部浸润真菌感染。

但是，ANCA相关性血管炎的死亡率极高（可达80%），原发病是否会复发、并发症如何处理都是医生们接下来要面对的问题。家属在了解情况后，心中已经做了最坏的打算。

“只要还有一线希望，我们就不能放弃！”重症医学科的医护人员持续为老人进行了全面精准的治疗和最精心的护理。

由于诊断快速和早期及时治疗，老人的血痰逐渐减少，血色素逐渐稳定。就在大家悬着的心逐渐回落的时候，老人再次出现呼吸情况恶化！

病因是原发病恶化还是肺部感染呢？我们再次进行纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液基因测序显示深部浸润真菌感染为白色念珠菌，肺部CT显示双下肺存在大面积肺不张。为了解决肺部感染这一目前首要问题，医生给予老人联合足量抗生素治疗，同时采用了更强有力治疗措施，即俯卧位通气。

床旁血液滤过治疗及俯卧位通气  

最终，在重症医学科全体医护人员及多学科协作的不懈努力下，老人的病情在两周内得到控制并脱离了呼吸机。老先生开口说的第一句话就是:“谢谢你们救了我！”同样已经80多岁的老伴也是喜极而泣！这一刻，医护人员感到一切辛苦和劳累都是值得的，一切努力和坚持都是值得的！

病人脱离呼吸机机械通气，原发病缓解，准备转出重症医学科在死亡的边缘上挽救生命，让不可能成为可能，创造生命的奇迹，这才是重症医学存在的真正意义。

文图丨重症医学科 詹雪

编辑丨靳晓方 于淼