【医患一家】肾内科众志成城克艰难，为透析患者重建生命线

北京积水潭医院新龙泽院区肾内科开科次日，肾内科病房收治了一位82岁高龄具有10年血液透析龄的患者。对于血液透析患者来说，血管通路就是生命线。血管通路功能的障碍或缺失，意味着血液透析治疗不能为继。而这位老人由于长期使用右侧颈内静脉带皮下隧道透析用导管作为血管通路，置管时间久，存在诸多问题。

仔细检查后护士发现，老人的导管涤龙套环（半永久导管与皮下组织结合以固定导管的部件）已经脱出多日，并且已存在感染多时，导管流量不佳近半年，需反复溶栓治疗；故需要更换导管。由于老人存在颈椎病变，解剖位置不佳，曾有反复颈内静脉中心静脉导管插管操作史，同时存在严重中心静脉狭窄，多个客观因素意味着这将不会是一次常规插管。

入院当天，在肾内科副主任、张东亮主任医师的带领下，肾内科血管通路组成员（付晨主治医师）、病房组长（史丹主治医师）、及陈天怡住院医师共同参与这次感染导管拔除及对侧颈内静脉导管植入术。在清洁区域切开、分离并截断导管后，进行皮下隧道内清创，由导管末端直接取出感染导管；同时B超探查显示患者右侧颈内静脉纤细，直径仅2mm，考虑原位插管困难。但如选择对侧（左侧）颈内静脉置管，则风险极高：正常解剖左侧颈内静脉即有两个近直角转弯，置管过程极易造成静脉损伤、纵隔损伤以及血胸气胸等严重并发症，何况老人的颈部病变及解剖结构无疑更进一步极大增加了手术风险。张东亮主任医师凭借多年丰富的经验，结合老人综合情况，选择了这个风险虽高但远期获益明显的手术入路。为保障手术的顺利进行、保障患者安全及有效治疗，科室团队积极协调超声、CRRT机、床旁X线，积极准备应急预案。

剥离原感染导管

超声探查右侧颈内静脉狭窄

交流讨论解决方案

更换为左侧颈内静脉置管

成功插入左颈内静脉肾透析用带CUFF半永久导管

在顺利完成透析导管植入后，肾脏替代治疗专业组王晓飞主治医师根据患者病情特点及时安排了个体化的血液净化治疗，进行床旁血液滤过及抗感染治疗，有利于清除普通血液透析不能有效滤过的毒素、同时降低感染所致炎症介质水平，促进康复。治疗后，老人右侧颈部红肿热痛症状明显改善。由于老人存在高凝倾向，医生又予及时定期溶栓治疗，进行管路通畅性维护，有效改善了透析血流量，保持新管通畅，保障导管长久使用。入院第三天，老人开心地和医护人员合影，准备出院回家了。

制定替代方案

进行床旁血滤治疗

进行管路维护

老人准备出院回家

我院肾内科目前常规开展多种血液净化治疗（血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等）以及进行肾脏透析血管通路的建立及维护，并与兄弟科室合作承担非肾脏替代的血液净化治疗（药物中毒、毒物清除、风湿免疫性疾病、免疫性神经炎、移植肾免疫疗法、多发性骨髓瘤轻链清除、人工肝、人工肺、血脂净化）等。除注重自身专业能力的加强外，肾内科注重与同行的协作与交流，积极开展并长期接收基层医院血液透析技术人员进行相关培训，带动基层医院发展，更好服务于基层患者，实现三级诊疗及推动保障诊疗水平均质化。

血液净化理论培训

床旁透析护士操作培训

血液净化医护培训

文丨肾内科 夏文丽

图丨付晨 范冬月

编辑丨靳晓方 于淼

校对丨于淼