心内科联合创伤骨科成功救治多位髋部骨折合并冠心病的高龄患者
日前，北京积水潭医院心内科主任刘巍团队联合创伤骨科副主任李庭团队，以及相关的麻醉、重症、急诊等学科，开展多学科合作，将加速康复外科（ERAS）的理念进一步应用于老年骨折。在新龙泽院区成功救治多位髋部骨折合并冠心病的高龄患者，实现了“冠心病”及“骨折”双“加速康复”，得到患者及患者家属的高度评价，充分印证了北京积水潭医院高素质医护团队及高效率多学科协作，发挥出1+1>2的效果。
老年人髋部骨折也称人生的“最后一次骨折”。尤其是髋部骨折合并冠心病的高龄患者，骨科手术风险率极高，这对于骨科医师来说是个棘手的难题。一方面，如果不解决心脏问题，手术风险极大。另一方面，如果植入支架解决冠状动脉狭窄，虽然心脏的隐患解除了，但患者必须长期服用双联的抗血小板用药，手术又面临着出血的风险。面对“两难”，北京积水潭医院为这类患者带来了新希望。
心内科主任刘巍团队与创伤骨科副主任李庭团队多次碰头，在总结以往经验、参考国外最新的“非心脏手术围手术期心脏评估及管理指南”的基础上，制定了骨创伤合并冠心病患者一系列的评估、诊断、治疗流程。同时建立工作群， 确保高龄患者快速，有效，安全地接受骨科及心脏的双治疗。
心内科编译的国际指南
心内创骨强强联合 术前科学细致评估
86岁的王阿姨（化名）数天前在家中摔倒导致髋部骨折，在当地住院时发生急性心肌梗死，考虑病情危重复杂，未能进行骨科手术治疗。由于患者病情较重，我院心内科迅速将患者收入CCU，刘巍团队成功为患者开通病变冠状动脉并植入支架1枚。既已完成冠脉血运重建，髋部骨折手术成为当务之急。急性心肌梗死是外科择期手术的禁忌。患者正在接受双联抗血小板治疗，此时手术将面临极大的缺血和出血风险。摆在心内科和创伤骨科团队面前的问题是如何为这样一名高龄患者安全地进行股骨颈骨折手术。
（左）造影可见前降支血管近端95%狭窄；（中）于前降支病变处植入支架1枚；（右）支架植入后再次造影显示近端血管恢复通畅。
经过心内科、创伤骨科以及麻醉团队会诊研究，在评估围术期缺血和出血风险后，决定围术期继续应用阿司匹林加低分子肝素治疗方案。患者在入院8天后手术，麻醉科成功实施了腰椎管内麻醉，创伤骨科进行了右侧股骨粗隆骨折闭合复位髓内针固定手术，手术过程顺利，出血量只有50ml，术后转入CCU继续监测、调理。术后患者麻醉恢复后即可在床上随意活动，也可以逐渐下地站立或行走。围术期内无心肌缺血症状发作，监测心电图无动态改变，心肌酶回落趋于正常。李庭团队成员每日对患者进行会诊，与患者交流病情，指导术后注意事项，力争让骨折部位加快康复。患者病情一天天好转，很快便开始下床活动，术后第5天顺利出院。
心血管护航精细精准 围术期管理科学有效
患者张先生（化名），73岁，因右侧股骨骨折收入创伤骨科，由于患者年龄较大且合并高血压、高脂血症等多种心血管危险因素，遂转入心内科评估冠脉血管，为骨科手术风险评估提供参考。冠脉造影提示前降支中远段全程弥漫病变，最重99%狭窄，回旋支中段完全闭塞，后降支有75%狭窄，术中仅对前降支血管进行了球囊扩张，术后给予双联抗血小板治疗。
（左）造影显示前降支中远段全程弥漫病变，最重99%狭窄，回旋支中段完全闭塞；（右）后降支和左室后支均有较重狭窄。
虽然患者身体各项机能均已衰退，手术风险较高，但通过手术固定骨折部位，能够减轻疼痛，便于日常护理照顾，减少卧床并发症。在患者家属强烈的治疗意愿下，李庭团队决定进行局麻下右侧股骨头置换手术，心内科指导术前控制血压稳定，维持扩冠、稳定斑块。在权衡缺血-出血风险后，心内科制定了围术期停用双抗，术后尽早恢复双抗治疗的方案。经过多个科室的通力配合，手术成功，术中出血约60ml。术后，患者在ICU停留1.5天后，回到CCU病房继续康复观察，围术期内无缺血-出血事件以及其他不良事件发生。术后恢复良好，于近日出院。
积水潭医院在治疗老年髋部骨折领域建立了多学科协作、院内外联合、全周期覆盖的诊疗新体系。创伤骨科副主任李庭表示，此次与心内科及相关的麻醉、重症等多学科合作，能更好地将加速康复外科（ERAS）理念应用于老年骨科，尤其是对于合并严重心脏疾患这个相对的禁区，可有效降低手术风险、缩短术前等待时间、减少并发症，让老年患者更好、更快地康复，从而优质的生活。
心内科刘巍主任表示，心内科充分发挥自身优势，在创伤骨科术前心脏评估方面责无旁贷，“我们将积极推动实施院内多学科协作，在围手术期心血管病管理方面为兄弟科室保驾护航。”
编辑丨靳晓方 于淼