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积医科普丨缓解孩子便秘并不容易，科学应对才是“王道”
便秘是儿童最常见的胃肠道疾病之一，有的孩子长期便秘，一排便就害怕地大哭，十分抗拒，以至于便秘越来越严重，有的甚至可能合并肛裂、痔疮、脱肛等情况，长期如此不仅会引起局部继发感染、慢性失血，还会出现缺铁性贫血，影响全身健康和正常生长发育。
一些不正确的治疗便秘的方法，例如反复使用开塞露通便，或盲目使用一些中药泻剂，虽然暂时缓解了便秘，却会减弱孩子的肛门反射，导致后期自主排便更加困难。那么，究竟该如何正确应对儿童便秘呢？
其实95%的便秘都是功能性便秘，由于胃肠功能紊乱所致。胃肠功能紊乱既受到遗传易感性的影响，也和膳食纤维摄入不足、饮水不足、缺乏运动等因素相关。研究发现，行为问题、缺乏规律睡眠、心情不好、发脾气等心理因素，也会导致便秘。儿童时期的便秘如果不及时有效地干预，有可能会持续到成年，严重影响生活质量。
孩子出现哪些情况，可以诊断为便秘
对于4岁以下儿童，如果出现以下至少2条症状，持续超过1个月时间，就可以考虑是便秘了。
1、每周排便2次或更少；
2、有粪便过度潴留病史。也就是宝宝想排便，但总是排不出来，或排便量很少，不能排净，同时可以伴有食欲不振、腹胀、腹部不适等表现；
3、 有排便疼痛或排干硬粪便史；
4、 有排粗大粪便史；
5、 直肠内存在大量粪便团块 ；通过腹部超声检查，可以看到直肠内积聚的粪块，有时甚至通过触诊，就能在孩子的左下腹部摸到硬硬的粪块。
对已经学会如厕排便的儿童，还可增加以下2条：
6、 在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁；
7、 巨大的粪便足以堵塞马桶出口。
对于4岁以上儿童，满足上述症状2条及以上，且每周至少出现1次，持续时间至少2个月。
如果孩子的症状符合上述条件，需尽快到儿童消化专业门诊就诊，经过医生的评估，除外肠易激综合征及消化道器质性病变等情况，方可诊断为功能性便秘。
家长如何尽早发现孩子的排便问题呢
家长们可以每日记录孩子出现的排便困难、大便干燥等情况，了解孩子的排便周期和次数，注意观察孩子的大便性状。根据Bristol分级标准，4、5 级的大便分型较为理想。3级以下提示大便干燥，6级以上则提示孩子可能出现了腹泻、消化不良等情况。
此外，还要关注孩子的日常表现。很多孩子会因为排便疼痛产生恐惧心理，继而出现克制排便的行为。例如拒绝如厕，情绪烦躁、坐立不安，食欲欠佳、食量减小，有的还会伴有腹痛、腹胀等表现，或者几日未排便后内裤有粪便残留（这是大量粪便潴留后继发大便失禁的表现），需要及时调整饮食，给予适当的干预。随着大量粪便的排出，这些症状也会很快消失。
对于儿童功能性便秘，如何治疗呢
首先采取保守治疗的方式，主要包括：
01、饮食调整：
母乳喂养婴儿发生便秘的概率相对较低。母乳喂养会增强胃肠道刺激，以促进排便，且母乳所含的大量益生元（如低聚糖）有助于肠道菌群的调节和胃肠道渗透平衡。另外，母乳中所含的脂肪也有软化粪便的作用。
研究发现，学龄前挑食的儿童比不挑食的儿童更容易发生便秘。调整饮食结构，适当增加纤维膳食的摄入量，有助于降低便秘的发生率；但是过量摄入膳食纤维会增加儿童饱腹感，影响能量摄入和矿物质的生物利用度，美国建议儿童膳食纤维的安全摄入量为：年龄+（5-10）g/d。
02、足量饮水和适量运动：
正常儿童每日所需水量为<1岁110~155ml/kg、1~4岁100~150ml/kg 、>4~7岁90~110ml/kg 、>7~13 岁70~85ml/kg、>13岁50~60ml/kg，随着季节、气温和运动量需要适当调节饮水量。而适量的运动能促进胃肠道蠕动，缩短肠道运输时间。根据世界卫生组织的建议，幼儿每日应保持1小时以上的适量运动。
03、排便习惯训练：
定点、限时、规律排便。
国际标准建议，当幼儿达到27月龄后，就可以开始排便训练了。排便时采用蹲姿、半蹲姿、坐姿均可，宝宝的双膝应当高于臀部，双足着地，便于用力；必要时可以在脚下垫上木板、小板凳等，使腹部形成一定夹角，利于增加腹压。排便习惯训练一般在餐后30~60min，每次5~10min 比较适宜，应避免时间过长，容易导致肛门肌肉疲劳。一般经过一周左右的训练，大多宝宝都能按要求定时排便，养成规律的排便习惯。
当孩子成功排便后家长可以给予适当的褒奖和鼓励。对于有便秘、排便疼痛史的孩子，则需要在解除排便疼痛后再开始训练。
04、药物治疗：
儿童功能性便秘治疗的主要药物是缓泻剂，包括溶积性泻剂、渗透性泻剂和刺激性泻剂。
1容积性泻剂
容积性泻剂以小麦纤维素颗粒较为常用，通过吸附水分使粪便体积和容积增大，降低粪便硬度，促进肠蠕动。服药期间需注意多饮水，以增强疗效。
2渗透性泻剂
常用的渗透性泻剂包括聚乙二醇和乳果糖。
聚乙二醇口服后可以使肠道内液体量增多，粪便软化易于排出，且不被结肠内细菌分解产气，不易引起腹胀和胃肠胀气，有学者推荐将其作为儿童便秘的首选药物。
乳果糖是人工合成的双糖，服用后以原形形式到达结肠，被肠道内细菌分解形成有机酸，导致肠腔内渗透压升高，水分增加，使粪便软化，促进肠蠕动，缓解便秘症状。
3刺激性泻剂
常用的刺激性泻剂包括二苯甲烷（如比沙可啶）和蒽醌（如番泻叶），因其不良反应较多，仅限短期使用，较少用于儿童便秘的治疗。
（点击图片可放大查看具体用药剂量及注意事项）
儿童功能性便秘药物治疗过程主要分为解除粪便嵌塞和维持治疗两个阶段。
第一阶段治疗时间约1周，除了口服容积性泻剂或渗透性泻剂，还可以配合软化剂或润滑剂，例如开塞露、石蜡油，以解除粪便嵌塞，缓解排便疼痛，减轻孩子对于排便的恐惧心理。
在解除粪便嵌塞后，就可以进入第二阶段维持治疗了。儿科医生会根据孩子的体重、病情程度和治疗反应等制定个体化的剂量及疗程。需要注意的是，所有的渗透性泻剂治疗过程中都不应突然停用，而是在达到有效维持治疗后再逐渐减量，维持时间一般需要2个月。
功能性便秘需要长期、规范治疗，症状持续的时间越短，治疗成功的机会越大。如果保守治疗半年无效，则应进一步就医，完善相关检查，再次除外器质性病变，并且根据便秘的具体病因给予适当的针对性治疗。
供稿丨小儿内科 钱艺
编排丨于淼
校对丨于淼 张驰 陈梓凡
审核丨靳晓方
