生命时报/2021.03.18/共管模式救“最后一摔”！开辟髋部骨折病房，促进科室精诚合作
·专家提醒，老年人关键是预防跌倒和骨质疏松，饮食上多补钙、维D及优质蛋白，适当吃些鸡蛋、瘦肉；减少久坐，多晒太阳；尽量保证每周150分钟中等强度有氧运动
（《生命时报》第1593期报纸头版）
受访专家：
老年髋部骨折被称为“人生的最后一次骨折”，因为一旦发生后，死亡率和致残率都很高。一直以来，鲜少有好的治疗方案能够改善这一结局。而最近，由北京积水潭医院牵头完成的临床实践研究显示，老年人发生髋部骨折后，通过“共管模式”可显著减少并发症的发生，降低死亡率，为老人的“最后一摔”带来希望。
髋部骨折后治疗不及时、不全面是普遍现象
跌伤是全球意外伤害死亡的第二大原因，每年约64.6万人因跌伤而死亡，需要接受治疗的严重跌伤达3730万人次，30%的65岁以上老人每年至少跌倒一次。在我国，跌倒是65岁以上老人伤害死亡的首位原因，90%以上的老年人骨折由跌倒引起，髋部骨折最为严重。
北京积水潭医院创伤骨科主任医师杨明辉介绍，目前我国每年约有100万老年髋部骨折患者，国内外临床数据显示，老年髋部骨折患者一年内致死率在10%~30%，致残率高达50%。除了骨折本身对老年人的打击外，骨折后的卧床还会诱发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，这些往往是导致患者死亡的直接原因。髋部骨折表现出的死亡率高、严重残疾、丧失独立性、住院时间长、医疗费用过高等特点，给患者家庭和卫生系统带来巨大负担。
“人们一直认为，老人骨折后，尽快安排手术，减少卧床等待时间，能从一定程度上改善预后，但现实情况十分复杂。”杨明辉说，传统的骨折诊疗模式是“骨科主管”，患者由急诊科接收后转骨科收治。但髋部骨折患者往往合并一种或多种内科疾病，需相关科室介入进行会诊，会诊前后又要做很多检查，直至患者身体状况满足手术条件才能手术。中国疾病预防控制中心分析2015~2018年全国伤害监测系统数据发现，老人跌倒后，中重度损伤占37.21%，经门/急诊治疗后，22.49%的老人需住院继续治疗。从临床统计来看，北京积水潭医院采取“骨科主管”模式时，髋部骨折患者从入院到手术，平均等待时长为1周左右，有的甚至十多天。“我们甚至发现有的患者会诊治疗越久，内科病反而越重，手术时间被迫一拖再拖。”杨明辉说。
在郊区和基层医院，这种困境更加明显。北京房山区良乡医院骨科副主任医师龚子顺介绍，很多农村患者因健康意识薄弱、文化程度偏低，在髋部骨折就诊时根本不知道自己患有多种内科疾病，有的甚至连自己骨折了也不知道，间隔几天才来就诊，在入院前就耽误了很多救治时间。再加上，入院后才发现合并多种内科疾病，各科室之间需协同诊治，导致术前等待时间又延长。
杨明辉还说，从骨科出发，尽快手术是绝大多数老年髋部骨折患者的治疗首选，但由于内科疾病复杂，调理起来时间漫长，各科室并不是以手术为优先考虑来制定救治方案，配合度和治疗目标不太一致，也会错过手术的最佳时机。除合并症及并发症外，疼痛管理、术后康复训练均无法全面实施到位，导致最终治疗效果不佳。
尝试多学科共管，让患者更快手术、更好康复
杨明辉说：“国外很多研究发现，骨科与老年科共管能改善髋骨骨折患者预后，但国内却鲜有相关研究。于是，从2015年5月开始，我们医院成立骨科和老年科医生共管的‘老年髋部骨折治疗单元’，探索从入院到出院实施髋骨骨折患者共同管理模式。”该模式包括：第一，优化从急诊到住院的救治流程，设置专门的共管病房，有专门的骨科和老年科医生入驻，让患者无需在不同科室之间辗转。第二，精简检查项目，术前检查项目并不是越多越好，经相关医生统一协商后，删掉一些不必要的常规检查项目，比如24小时动态心电图、肺功能检查、动态血压监测等，少数有需要的患者才进行这些检查。
具体做法则包括：患者发生髋部骨折后，先由急诊医生实施包括影像学、心电图和血液检查在内的评估，再从急诊转到专门病房，骨科和老年科医生共同主导患者的治疗和管理，针对骨折情况、既往病史、用药史等进行评估，两个科室专家连同麻醉医生一起评估和讨论手术的可行性和危险性。
此外，术后管理也是多学科参与：骨科医生管理骨折手术、术后康复等；老年科医生管理基础疾病在术后的波动和变化，及时防治合并症和并发症；营养师、康复师等全程参与术前、围手术期和术后评估治疗。术后如果骨科情况稳定，但内科病严重的话，患者可转到老年科病房深度治疗。
截至2021年12月，北京积水潭医院采取共管模式治疗老年髋部骨折患者6822例。统计显示，这些患者平均术前等待时间为42小时，71%的患者在住院48小时内就能完成手术，平均住院天数仅4.6天。同期，积水潭医院以65岁及以上髋部骨折患者为目标人群，与其他5家医院（北京医院、安贞医院、昌平区医院、顺义区医院、良乡医院）开展了多中心、前瞻性、非随机对照研究。数据显示，与“骨科主管”的常规会诊模式相比，共管模式缩短了住院时间，减少了谵妄、肺炎、深静脉血栓等并发症，髋部骨折患者一年内死亡率降低了41%。
患者的术后反馈最让杨明辉欣慰：“他们感觉治疗全程更加方便、快捷、舒适，降低了医疗负担和痛苦。很多家属都没想到，老人这么严重还能手术，更没想到这么大岁数髋部骨折了还能有机会走路。”出院前，医生还会教给患者术后家庭康复的方法，有学习资料和视频资料，并叮嘱患者定期随访，指导有条件的患者进行康复治疗。
医患合力改善“最后一摔”结局
其他医院也在逐步探索老年髋部骨折共管模式。北京房山区良乡医院从2018年开始，经一系列摸索，形成了以骨科为主，在治疗中更早融入内分泌科、呼吸科、老年科等的小组会诊模式，在2020年成立了多学科会诊中心。龚子顺说：“我们院髋部骨折患者的术前等待时间已缩短到72小时内，并发症也少了，康复复查比例也高了。”
尽管如此，杨明辉和龚子顺都提到，推行“共管模式”并不容易。首先，“共管”离不开医院的大力支持。因为要开辟专门的髋部骨折病房，促进科室间跨部门合作，统一治疗理念，这些问题都需要在具体运行中去解决，如各专业领域间的理念差异、诊疗方案争议、绩效激励政策及人员调配等。
其次，老年医学科建设是难点。北京积水潭医院的经验表明，老年科医生参与大大改善了术后跌倒评估、骨质疏松症评估和康复。但与西方国家相比，我国老年医学发展相对滞后，很多医院没有老年医学科，能为患者提供骨质疏松症评估和康复治疗的医生和医院较少。
北京积水潭医院副院长、创伤骨科专家吴新宝认为：“骨科与老年科医生共管模式应向全国推广。”根据临床经验，杨明辉建议，“共管模式”适合在老年髋部骨折患者数量较多、有完善科室架构的医院推广；其他医院可根据情况，建立协调机制，以“多学科诊疗模式”来实现骨科与多学科协同，实现快速配合运转。
两位专家提醒，相比治疗，避免老年人出现“最后一摔”更重要，其中的关键是预防跌倒和骨质疏松，尤其是年龄大、有基础病、腿脚不灵便的老人，一定要注意使用拐杖和手扶车等辅具，活动时以“慢”为主，有过骨折史的更要注意。饮食方面要均衡膳食，多补钙、维生素D，以及优质蛋白质，适当吃些鸡蛋、瘦肉等食物；减少久坐，多晒太阳，锻炼身体的柔韧性、平衡力、肌肉力量，尽量保证每周150分钟中等强度的有氧运动，同时增加抗阻训练；注意用药安全，监测自己服用药物的副作用，并向医生咨询；定期体检，了解自身基础病，及时控制，排查视力和认知障碍；增加辅助保护设施，如卧室安装自动感应小夜灯，淋浴区和坐便器旁边增加扶手，放置防滑地垫等。
杨明辉说，医学技术日益进步，老年人骨折后接受手术的越来越多，但生活中因卧床导致并发症而死亡的病例也不少。所以，患者及家属在治疗理念上不必过于保守，对老年髋部骨折来说，积极寻求手术治疗会有更好的生活质量和寿命预期。另外，老年人一旦发生跌倒，不要急于起身，以防二次伤害；如遇严重不能走路的情况，旁人不要自行搬动；不能判定是否骨折时，马上呼叫120。▲
