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生命时报/2021.03.18/共管模式救“最后一摔”！开辟髋部骨折病房，促进科室精诚合作
·专家提醒，老年人关键是预防跌倒和骨质疏松，饮食上多补钙、维D及优质蛋白，适当吃些鸡蛋、瘦肉；减少久坐，多晒太阳；尽量保证每周150分钟中等强度有氧运动
（《生命时报》第1593期报纸头版）
受访专家：
老年髋部骨折被称为“人生的最后一次骨折”，因为一旦发生后，死亡率和致残率都很高。一直以来，鲜少有好的治疗方案能够改善这一结局。而最近，由北京积水潭医院牵头完成的临床实践研究显示，老年人发生髋部骨折后，通过“共管模式”可显著减少并发症的发生，降低死亡率，为老人的“最后一摔”带来希望。
髋部骨折后治疗不及时、不全面是普遍现象
跌伤是全球意外伤害死亡的第二大原因，每年约64.6万人因跌伤而死亡，需要接受治疗的严重跌伤达3730万人次，30%的65岁以上老人每年至少跌倒一次。在我国，跌倒是65岁以上老人伤害死亡的首位原因，90%以上的老年人骨折由跌倒引起，髋部骨折最为严重。
北京积水潭医院创伤骨科主任医师杨明辉介绍，目前我国每年约有100万老年髋部骨折患者，国内外临床数据显示，老年髋部骨折患者一年内致死率在10%~30%，致残率高达50%。除了骨折本身对老年人的打击外，骨折后的卧床还会诱发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，这些往往是导致患者死亡的直接原因。髋部骨折表现出的死亡率高、严重残疾、丧失独立性、住院时间长、医疗费用过高等特点，给患者家庭和卫生系统带来巨大负担。
“人们一直认为，老人骨折后，尽快安排手术，减少卧床等待时间，能从一定程度上改善预后，但现实情况十分复杂。”杨明辉说，传统的骨折诊疗模式是“骨科主管”，患者由急诊科接收后转骨科收治。但髋部骨折患者往往合并一种或多种内科疾病，需相关科室介入进行会诊，会诊前后又要做很多检查，直至患者身体状况满足手术条件才能手术。中国疾病预防控制中心分析2015~2018年全国伤害监测系统数据发现，老人跌倒后，中重度损伤占37.21%，经门/急诊治疗后，22.49%的老人需住院继续治疗。从临床统计来看，北京积水潭医院采取“骨科主管”模式时，髋部骨折患者从入院到手术，平均等待时长为1周左右，有的甚至十多天。“我们甚至发现有的患者会诊治疗越久，内科病反而越重，手术时间被迫一拖再拖。”杨明辉说。
在郊区和基层医院，这种困境更加明显。北京房山区良乡医院骨科副主任医师龚子顺介绍，很多农村患者因健康意识薄弱、文化程度偏低，在髋部骨折就诊时根本不知道自己患有多种内科疾病，有的甚至连自己骨折了也不知道，间隔几天才来就诊，在入院前就耽误了很多救治时间。再加上，入院后才发现合并多种内科疾病，各科室之间需协同诊治，导致术前等待时间又延长。
杨明辉还说，从骨科出发，尽快手术是绝大多数老年髋部骨折患者的治疗首选，但由于内科疾病复杂，调理起来时间漫长，各科室并不是以手术为优先考虑来制定救治方案，配合度和治疗目标不太一致，也会错过手术的最佳时机。除合并症及并发症外，疼痛管理、术后康复训练均无法全面实施到位，导致最终治疗效果不佳。
尝试多学科共管，让患者更快手术、更好康复
杨明辉说：“国外很多研究发现，骨科与老年科共管能改善髋骨骨折患者预后，但国内却鲜有相关研究。于是，从2015年5月开始，我们医院成立骨科和老年科医生共管的‘老年髋部骨折治疗单元’，探索从入院到出院实施髋骨骨折患者共同管理模式。”该模式包括：第一，优化从急诊到住院的救治流程，设置专门的共管病房，有专门的骨科和老年科医生入驻，让患者无需在不同科室之间辗转。第二，精简检查项目，术前检查项目并不是越多越好，经相关医生统一协商后，删掉一些不必要的常规检查项目，比如24小时动态心电图、肺功能检查、动态血压监测等，少数有需要的患者才进行这些检查。
具体做法则包括：患者发生髋部骨折后，先由急诊医生实施包括影像学、心电图和血液检查在内的评估，再从急诊转到专门病房，骨科和老年科医生共同主导患者的治疗和管理，针对骨折情况、既往病史、用药史等进行评估，两个科室专家连同麻醉医生一起评估和讨论手术的可行性和危险性。
此外，术后管理也是多学科参与：骨科医生管理骨折手术、术后康复等；老年科医生管理基础疾病在术后的波动和变化，及时防治合并症和并发症；营养师、康复师等全程参与术前、围手术期和术后评估治疗。术后如果骨科情况稳定，但内科病严重的话，患者可转到老年科病房深度治疗。
截至2021年12月，北京积水潭医院采取共管模式治疗老年髋部骨折患者6822例。统计显示，这些患者平均术前等待时间为42小时，71%的患者在住院48小时内就能完成手术，平均住院天数仅4.6天。同期，积水潭医院以65岁及以上髋部骨折患者为目标人群，与其他5家医院（北京医院、安贞医院、昌平区医院、顺义区医院、良乡医院）开展了多中心、前瞻性、非随机对照研究。数据显示，与“骨科主管”的常规会诊模式相比，共管模式缩短了住院时间，减少了谵妄、肺炎、深静脉血栓等并发症，髋部骨折患者一年内死亡率降低了41%。
患者的术后反馈最让杨明辉欣慰：“他们感觉治疗全程更加方便、快捷、舒适，降低了医疗负担和痛苦。很多家属都没想到，老人这么严重还能手术，更没想到这么大岁数髋部骨折了还能有机会走路。”出院前，医生还会教给患者术后家庭康复的方法，有学习资料和视频资料，并叮嘱患者定期随访，指导有条件的患者进行康复治疗。
医患合力改善“最后一摔”结局
其他医院也在逐步探索老年髋部骨折共管模式。北京房山区良乡医院从2018年开始，经一系列摸索，形成了以骨科为主，在治疗中更早融入内分泌科、呼吸科、老年科等的小组会诊模式，在2020年成立了多学科会诊中心。龚子顺说：“我们院髋部骨折患者的术前等待时间已缩短到72小时内，并发症也少了，康复复查比例也高了。”
尽管如此，杨明辉和龚子顺都提到，推行“共管模式”并不容易。首先，“共管”离不开医院的大力支持。因为要开辟专门的髋部骨折病房，促进科室间跨部门合作，统一治疗理念，这些问题都需要在具体运行中去解决，如各专业领域间的理念差异、诊疗方案争议、绩效激励政策及人员调配等。
其次，老年医学科建设是难点。北京积水潭医院的经验表明，老年科医生参与大大改善了术后跌倒评估、骨质疏松症评估和康复。但与西方国家相比，我国老年医学发展相对滞后，很多医院没有老年医学科，能为患者提供骨质疏松症评估和康复治疗的医生和医院较少。
北京积水潭医院副院长、创伤骨科专家吴新宝认为：“骨科与老年科医生共管模式应向全国推广。”根据临床经验，杨明辉建议，“共管模式”适合在老年髋部骨折患者数量较多、有完善科室架构的医院推广；其他医院可根据情况，建立协调机制，以“多学科诊疗模式”来实现骨科与多学科协同，实现快速配合运转。
两位专家提醒，相比治疗，避免老年人出现“最后一摔”更重要，其中的关键是预防跌倒和骨质疏松，尤其是年龄大、有基础病、腿脚不灵便的老人，一定要注意使用拐杖和手扶车等辅具，活动时以“慢”为主，有过骨折史的更要注意。饮食方面要均衡膳食，多补钙、维生素D，以及优质蛋白质，适当吃些鸡蛋、瘦肉等食物；减少久坐，多晒太阳，锻炼身体的柔韧性、平衡力、肌肉力量，尽量保证每周150分钟中等强度的有氧运动，同时增加抗阻训练；注意用药安全，监测自己服用药物的副作用，并向医生咨询；定期体检，了解自身基础病，及时控制，排查视力和认知障碍；增加辅助保护设施，如卧室安装自动感应小夜灯，淋浴区和坐便器旁边增加扶手，放置防滑地垫等。
杨明辉说，医学技术日益进步，老年人骨折后接受手术的越来越多，但生活中因卧床导致并发症而死亡的病例也不少。所以，患者及家属在治疗理念上不必过于保守，对老年髋部骨折来说，积极寻求手术治疗会有更好的生活质量和寿命预期。另外，老年人一旦发生跌倒，不要急于起身，以防二次伤害；如遇严重不能走路的情况，旁人不要自行搬动；不能判定是否骨折时，马上呼叫120。▲
团队成员
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蒋协远
职称：主任医师
擅长： 肘部骨折，肘僵硬与畸形，四肢骨折
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吴新宝
职称：主任医师
擅长： 四肢骨与关节的损伤，尤其是骨盆和髋臼损伤
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公茂琪
职称：主任医师
擅长： 上肢及肘关节骨折、多发骨折
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朱仕文
职称：主任医师
擅长： 骨盆、髋臼及四肢复杂骨折、骨折不愈合
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李庭
职称：主任医师
擅长： 肘关节损伤，踝关节骨折，胫骨平台骨折，及其他复杂关节内骨折
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贺良
职称：主任医师
擅长： 老年骨折，骨质疏松，骨折与损伤
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王满宜
职称：主任医师
擅长： 与外伤有关的骨与软组织疾患
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张伯松
职称：主任医师
擅长： 四肢关节内骨折、骨折畸形愈合及不愈合，髋关节骨折后的人工关节置换，骨感染，骨折治疗过程中问题的治疗指导方案
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刘亚波
职称：主任医师
擅长： 髋部、膝部骨折，关节置换，骨折不愈合、畸形愈合
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孙林
职称：主任医师
擅长： 骨折不愈合和畸形愈合；关节内骨折；股骨颈骨折；股骨粗隆间和粗隆下骨折
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张力丹
职称：主任医师
擅长： 肘关节、膝关节骨折
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黄强
职称：主任医师
擅长： 肩关节周围创伤及骨折、多发创伤、陈旧骨折
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张国柱
职称：主任医师
擅长： 骨盆髋臼骨折，足踝部损伤，肩关节骨折，陈旧骨折及感染
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王军强
职称：主任医师
擅长： 四肢及关节内骨折、骨盆髋臼骨折等高能量损伤的微创治疗
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毛玉江
职称：主任医师
擅长： 四肢骨与关节损伤，各种复杂骨折，骨不愈合及畸形愈合，关节功能障碍。胫骨平台骨折、股骨颈骨折及股骨头缺血坏死诊治
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刘兴华
职称：主任医师
擅长： 手术治疗四肢骨折，关节周围骨折以及并发症，尤其是肘关节术后活动受限
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曹奇勇
职称：主任医师
擅长： 骨盆、髋臼、髋部骨折，及四肢骨折与不愈合
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杨明辉
职称：主任医师
擅长： 骨盆及四肢创伤，尤其是骨盆髋臼骨折、老年髋部骨折、足踝部创伤、陈旧性损伤、骨感染骨髓炎等疾病的诊断与治疗。
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韩巍
职称：主任医师
擅长： 1.熟练掌握创伤骨科各病种的规范化诊断及治疗、包括四肢及骨盆髋臼骨折的微创治疗技术以及复杂骨折的开放手术治疗。2.骨科智能装…
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赵春鹏
职称：主任医师
擅长： 髋臼骨盆骨折的常规治疗和微创手术治疗、四肢关节骨折，畸形的治疗
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查晔军
职称：主任医师
擅长： 四肢骨与关节损伤，特别是上肢与肘关节创伤和疾患的诊治
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李宇能
职称：主任医师
擅长： 年龄大于14岁的四肢复杂骨折治疗，骨折的微创治疗，尤其是骨盆及髋臼骨折的治疗，创伤后肢体重建与陈旧骨折的治疗。
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安贵生
职称：副主任医师
擅长： 桡骨远端骨折
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张权
职称：副主任医师
擅长： 四肢骨折、多发骨折
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王金辉
职称：副主任医师
擅长： 骨盆髋臼与四肢骨折及其相关合并症，尤其足踝部骨折与老年髋部骨折的治疗
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赵刚
职称：副主任医师
擅长： 四肢和关节内骨折、全髋关节置换和翻修、骨髓炎、肢体延长、外固定
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刘国会
职称：副主任医师
擅长： 下肢骨折，尤其膝关节周围骨折
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刘洪波
职称：副主任医师
擅长： 四肢与关节内骨折、骨盆髋臼骨折、髋部骨折、足踝骨折、关节骨折等疾病
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苏永刚
职称：副主任医师
擅长： 骨盆、髋臼及四肢复杂骨折的相关治疗
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杨胜松
职称：副主任医师
擅长： 下肢畸形（包括O形腿，X形腿或者顺风腿），长短腿，马蹄内翻足畸形，骨髓炎，髋膝踝关节创伤性关节炎，外固定架微创手术，人工全…
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滕星
职称：副主任医师
擅长： 四肢骨和关节复杂创伤及并发症的治疗，包括骨不连，骨折不愈合，骨折畸形愈合及发育性畸形，创伤后及发育性的四肢关节僵硬、挛缩…
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李卫华
职称：副主任医师
擅长： 多发创伤、陈旧骨折、关节周围骨折和膝关节、足踝复杂骨折脱位
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汤文杰
职称：副主任医师
擅长： 腕关节骨折，四肢及骨盆骨折，复杂关节内骨折，骨不愈合及畸形愈合
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李宁
职称：副主任医师
擅长： 髋部骨折、老年骨折、骨质疏松及代谢性骨病相关骨折，以及其他骨盆与四肢骨折等
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张健
职称：副主任医师
擅长： 骨盆髋臼骨折、四肢骨折与关节损伤
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张玉富
职称：副主任医师
擅长： 肩肘关节骨折，四肢骨与关节损伤，骨不愈合及畸形愈合
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李绍良
职称：副主任医师
擅长： 四肢骨与关节骨折脱位，骨盆髋臼骨折。擅长肩关节骨折，肘关节骨折脱位，腕关节骨折，桡骨远端骨折，髋部骨折，足踝部骨折脱位，…
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周力
职称：副主任医师
擅长： 四肢骨与关节损伤，复杂关节内骨折，骨盆髋臼骨折，骨折不愈合及畸形愈合，关节功能障碍。尤其擅长髋部骨折及其并发症的治疗
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孙旭
职称：副主任医师
擅长： 复杂的四肢及关节内骨折，骨盆髋臼骨折，骨折的微创治疗，冰雪及户外运动造成的骨折及关节损伤
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吴宏华
职称：副主任医师
擅长： 四肢关节骨折的外科治疗，尤其是对骨盆髋臼骨折的外科治疗有丰富的临床经验
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米萌
职称：副主任医师
擅长： 复杂肩关节骨折、老年髋部骨折及其它复杂骨与关节骨折治疗
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王陶
职称：副主任医师
擅长： 复杂关节骨折 骨运输 肢体功能重建
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陈辰
职称：副主任医师
擅长： 四肢与骨盆髋臼骨折，骨折后不愈合等并发症。除常见四肢骨折外，擅长上肢、肩、肘、腕关节急性及陈旧性骨折脱位。肩关节置换、全…
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创伤骨科复查号
职称：
擅长： 骨折复查
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创伤骨科普通号
职称：主治医师
擅长： 四肢骨折
