多种技术联合运用 血管外科为老年患者解决全身多处血管病变
70多岁的患者王老先生，最近被逐渐加重的老毛病折磨得够呛，吃饭“胃痛”、站立“头痛”、行走“腿痛”，曾在北京辗转多家医院就诊，一直没有明确真正的病因。十多年前因脑梗留下的后遗症现在也加重了，一步三晃，三步一歇，王老自我评价为“风烛残年、生无可恋”。这一天下午，因为腹部剧烈疼痛的王老被家属推着来到了北京积水潭医院新龙泽院区急诊。
急诊科医生迅速对王老的全身状态进行了评估，并完善了辅助检查，明确内脏动脉血管闭塞是主要的病因。急诊科、放射科、消化内科、普外科、血管外科医生讨论后一致认为腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉都是完全闭塞，通常情况下即使有一条血管通畅，侧枝也能够部分代偿，不会产生如此严重的肠道缺血。鉴于王老病情较重，为保障其生命安全，由血管外科收住院进一步完善检查治疗。
长期的餐后腹痛，使王老对进食饮水产生了恐惧感，来到医院时已经出现了营养不良和脱水的表现，身高1米80体重却不到60公斤。入院后，血管外科医生使用扩血管、改善循环、胃肠外营养支持、对症治疗，患者的腹痛症状和精神状态迅速改善，陆续完成的检查结果使得血管外科治疗组感到困难重重，尽管大家对于全身动脉血管的治疗已经积累了大量的经验，但是一个患者多脏器主干动脉同时闭塞依然令医生们棘手。
由于多年没有规律治疗，基础疾病控制不满意，王老不仅肠道的三支血管阻塞，同时伴有肾动脉重度狭窄、髂动脉完全闭塞，最危险的是颈动脉有严重狭窄。是同期手术还是分期手术，选择腔内介入还是开放手术，如何保证患者安全同时又能达到最佳的治疗效果，成了摆在血管外科医生面前的问题。
考虑到王老有多种基础疾病，且长期营养不良，身体虚弱。血管外科经过细致筛查、详细讨论，决定先急症、再重症，最后普通病变的顺序进行治疗。首选开腹人工血管搭桥手术，二期处理其它血管病变，这对王老是最合适的手术方案。
手术前，医务部组织了MDT多学科讨论，血管外科、麻醉科、ICU、心内科、普外科、护理团队讨论了患者的病情，结合术前检查，各科专家详细分析了王老的病情特点，对手术方式、步骤、术中配合、术后治疗和护理等做了全面的分析研究，并为术中及术后可能出现的险情做好了评估和预案。多学科一致认为虽然手术风险高，但是术后患者获益更大。
王老的第一次手术
血管外科刘建龙主任医师、贾伟副主任医师和普外科高鹏骥主任医师共同为这台手术保驾护航，术中一切顺利，腹主动脉和肠系膜动脉之间的人工血管开放后，缺血肠道迅速恢复了血流，手术达到了预期的效果。王老的肠道功能恢复后，逐渐从饮水、流食过渡到普通进食。 “我终于敢吃饭了！” 王老开心地说着。
王老的第二次手术
经过术后调养，王老的一般条件得到明显改善，刘建龙主任医师、贾伟副主任医师又为其做了全麻下的颈动脉内膜剥脱术，1个小时便完成了手术。麻醉清醒后，王老没有出现神经功能损伤，手术后2天即可拔除引流管，1周后可拆线出院。“做完手术，再没有头痛头晕，脑子清醒多了。”王老说。
王老的第三次手术
住院期间，为了改善王老的生活质量，保护肾脏功能，血管外科医生再次使用微创“杀手锏”腔内介入，不到1个小时肾动脉支架植入和髂动脉支架植入手术完成。此时，困扰王老多年老寒腿的毛病也终于解决，肾脏功能也得到保全。这一次，老先生自己走出了病房，神清气爽，健步如飞。
·动脉硬化治疗要趁早·
近年来，随着生活方式的改变，动脉硬化的发病率逐年增加。动脉硬化作为一种全身性的病变，可能引发各个部位的不同表现。王老是一例非常典型的患者，他的颈动脉、肠道动脉、肾动脉和下肢动脉都有严重的动脉狭窄闭塞，导致脑部、腹部、下肢缺血症状需要治疗。在临床上发现了一处的动脉狭窄闭塞，往往提示全身其它的部位也存在类似的病变，需要加以重视，所以医生不但要关注病变的罪犯动脉，还要综合判断患者的全身血管情况，避免产生漏诊延误治疗。
动脉硬化早期，大都没有临床症状，疾病在隐匿状态下潜行发展，引起供血器官的缺血改变，例如肢体缺血表现为四肢的发凉、麻木、酸痛、跛行；脑缺血表现为头痛、头晕、视力下降、记忆力降低；肠道缺血出现进餐后腹痛、消瘦；肾缺血出现恶性高血压、肾功能受损等表现。严重的缺血更会导致肢体的坏死和器官的衰竭。所以在这里也提醒患者朋友，一定要定期体检，发现异常情况及时到专科就诊。
王老一直没有规律体检的习惯，甚至出现了脑梗、腹痛、动脉性间歇跛行的病情都没有就诊，肠道三支动脉彻底闭塞严重缺血腹痛难忍才来医院，错过了早期干预的时机，增加了手术风险和手术的难度。发现动脉严重狭窄或闭塞后，可以根据具体情况选择腔内介入、开放手术或复合的手术方式。以王老为例，肠系膜动脉、颈动脉适合开放手术，分别采用了腹主动脉-肠系膜上动脉搭桥和颈动脉内膜剥脱手术，而对于髂动脉和肾动脉则采用了相对微创的腔内介入方法。
北京积水潭医院血管外科经过20多年的磨练，在血管损伤修复重建和血栓栓塞性疾病的诊疗上一直处于国际国内领先水平；在北京市第一批建立了手术+介入一体化手术室，开展微创化复合手术；主髂动脉、肢体动脉、颈动脉和内脏动脉硬化治疗紧随国际水平，根据患者的具体病变特点选择合适的治疗方法，是国内少数能同时开展血管介入和开放手术的医院之一；同时，依托北京积水潭医院完备的MDT多学科协作优势，多学科相互配合、相互协作、联合治疗，造福了更多的重症患者。近年来在客座教授北京安贞医院血管外科陈忠主任的指导下，学科发展再上台阶，包括主动脉等疾病的诊治水平也得以快速提高，尤其在医疗创新、科研领域都有了快速发展，2021年获北京积水潭医院科技创新三等奖。
随着非首都功能疏解进一步深化、京北回天地区的医疗资源优化配置，北京积水潭医院的综合医疗资源优势日显突出。努力提高医疗水平、保持传统优势、全面发展、更好地为区域百姓提供基本医疗服务、更好地解决来自全国的疑难重症始终是北京积水潭医院血管外科追求的目标。正如血管外科主任刘建龙经常勉励大家的四句话：安身医林远虚名，常恐才疏负苍生，处立潮头怎懈怠，顺心莫过业有成。
文图丨血管外科 田晨阳
编辑丨靳晓方 于淼
上一篇： 叙事医学丨一次感同身受的急诊手术
