关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知
北京市人力资源和社会保障局文件
京人社医发[2011]64号
关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知
各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：
为保证参保人员基本医疗需求，规范定点医疗机构管理行为，杜绝医疗费用的不合理支出，维护广大参保人员的合法权益，保障医疗保险基金安全运行，现将有关问题通知如下：
一、定点医疗机构在参保人员就诊时，应严格执行北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）等相关规定，诊治医师应查验社保卡（暂未领取社保卡的持《医保手册》），对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。
二、定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中，应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），了解参保人员的历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定，按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
定点医疗机构应严格执行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗及服务设施范围的有关规定，按北京市医疗服务收费标准收费，严禁乱收费。
凡违反上述规定发生的医疗费用，医疗保险基金按规定不予支付。
三、各定点医疗机构要按照《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》的规定，及时、准确、完整上传就医结算数据。凡未建立医生工作站的定点医疗机构必须建立医生工作站。二级以上及营利性定点医疗机构应于2011年8月31日前建立医生工作站，定点社区卫生服务机构及其他定点医疗机构应于2011年11月30日前建立医生工作站。自2012年1月1日起，凡未建立医生工作站的定点医疗机构将取消定点资格。
四、市、区县医疗保险经办机构和社会保险基金监督机构分别通过《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》和《北京市医疗保险费用审核结算监督信息系统》，对已发生的医疗费用及时进行综合分析，对筛查出的违规就医信息由医疗保险经办机构及时通知各定点医疗机构，定点医疗机构要依据通知内容采取相应的管理措施，凡未按照通知要求采取管理措施所发生的医疗费用，医疗保险基金按规定不予支付。
五、各定点医疗机构要严格执行北京市基本医疗保险相关规定，对违反规定的定点医疗机构，北京市人力资源和社会保障局及北京市医疗保险事务管理中心依据有关规定给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，情节严重的，通过媒体予以社会曝光。
六、各区、县人力资源和社会保障局要建立完善医疗保险基金管理和监督考核奖惩机制，要根据工作需要，增配医疗保险经办机构和监督机构工作人员，加强对辖区内定点医疗机构的管理，确保医疗保险基金安全运行。
七、本通知自发文之日起执行。
北京市人力资源和社会保障局
二〇一一年三月十八日
