【医学人文】恶性骨肿瘤凶险侵犯 多学科协作妙手排雷
陈女士今年53岁，4个多月前无意间发现自己的左肩背部长出了一个鸡蛋大小的包块，偶有疼痛不适感。起初并未在意，但包块逐渐增大，左侧颈肩部活动逐渐受限，当地医院就诊检查发现左侧第二肋破坏并向内外膨出包块，累及颈椎旁占位病变、同时向胸腔内突入巨大包块。病变周缘复杂的解剖结构使当地医院犯了难，更揪心的是，随着肿物不断向胸腔内生长，陈女士出现了胸闷、憋气的症状。意识到疾病的严重性，陈女士慕名来到北京积水潭医院。
在骨肿瘤科专家门诊，刘巍峰主任医师接诊了陈女士。在仔细询问病史、查体以及完善了相关检查后，诊断为左侧第二肋骨软骨肉瘤累及第一和第三肋，并向胸椎侧、胸腔内和胸腔外颈椎旁侵犯，需手术切除，并且需要开胸手术+锁骨下血管探查+锁骨下臂丛神经探查。而软骨肉瘤是一类间叶来源恶性骨肿瘤，治疗方法主要依靠手术，且安全的外科边界尤为重要。
病变部位MRI
考虑到陈女士的病情在近2个月内进展明显，症状持续加重，孙扬主管医师尽快为病人安排住院。全科查房中，牛晓辉、张清、郝林、鱼锋等资深专家提出治疗建议，治疗组讨论并制定了第1-3肋骨肿瘤整块切除，锁骨下血管+臂丛神经探查，开胸肺脏探查备受累肺叶楔形切除的手术方案。因肿瘤后方为肩胛骨，上方为锁骨及胸廓出口，肿瘤向前凸入胸腔可能与肺存在粘连，病变区视野暴露即存在一定困难，且一旦血管损伤大出血及臂丛损伤导致的上肢功能障碍，都将带来严重后果。此外，切除第1-3肋后，为避免发生胸廓软组织塌陷，还需进行胸壁重建。基于此，针对手术难度大、风险高、需要多学科协作进行。
病变位于第2后肋，其后方为肩胛骨，并与锁骨下血管、臂丛神经解剖毗邻
为确保手术顺利，术前组织了多学科团队会诊：骨肿瘤科刘巍峰主任医师、杨发军副主任医师、孙扬主治医师、手外科王树锋主任医师、血管外科贾伟副主任医师、胸外科张强主任医师、宁少南主治医师、麻醉科及ICU医师。其中，手外科王树锋教授是国际著名臂丛神经专家。
首先，骨肿瘤科刘巍峰主任医师、杨发军副主任医师、手外科王树锋主任医师共同开始显露病变部位。手术采取沿肩胛骨脊柱缘向上走行的斜行切口，分离肩胛骨浅层的肌肉，将肩胛骨向前方掀起，显露肋骨病变，并保护锁骨下血管及臂丛神经。
从外侧确定了肿瘤范围后，胸外科宁少南主治医师开始进行胸腔镜探查、分离胸腔内粘连。
最终，手术治疗组在上方和前方很好保护了大血管，臂丛神经，前方分离开肺脏，内侧分离保护好C8及T1神经根出口，分别从两侧切断第1-3肋，连同肿瘤一并整块切除。历时6小时的手术在团队的共同努力下，有惊无险地拆弹成功！
多学科联合手术，手外科王树锋主任医师（左1）、骨肿瘤科刘巍峰主任医师（左2）、骨肿瘤科杨发军副主任医师（左3）、胸外科宁少南主治医师（右1）
术后，陈女士转入ICU病房监护治疗。第2天顺利脱机拔管，转回骨肿瘤科普通病房。在全体医护人员的精心护理下，陈女士术后恢复顺利，伤口周围肿胀逐渐消退，从卧床、坐起到下地行走，精神状态日益焕发，脸上重新浮现笑容。“我现在觉得舒服多了，胳膊活动都没问题，之前谈话时候交待的那些风险并发症都没出现，衷心感谢积水潭医院的医护人员”。术后1周余，陈女士顺利出院。
患者术后左侧患肢功能活动正常
北京积水潭医院骨肿瘤科自建科以来，尤为重视多学科协作，从临床影像病理三结合诊断，到骨肿瘤外科、肿瘤内科，放疗科综合诊治，以及骨肿瘤与手外科、矫形骨科、烧伤整形、脊柱外科、创伤骨科等亚专科协作手术，在提高学科诊治水平基础上，脚踏实地为患者获益带来福音。
文图丨骨肿瘤科 孙杨 殷悦涵
编辑丨靳晓方 于淼
