北京积水潭医院7年“北京市医疗保险管理服务一等奖”及“异地结算工作奖”
近日，北京市人社局会同北京市财政局、北京市卫计委，联合召开了“北京市基本医疗保险工作会”，我院被授予2017年“北京市医疗保险管理服务一等奖”及“异地就医直接结算工作单项奖”。医保办王岩主任代表北京积水潭医院领取了奖项。
前排左三为王岩主任，后排左一为北京市医保中心杜鑫主任
在全市三千家定点医疗机构中，共有12家三级医院荣获“医疗保险管理服务一等奖”，我院位列第四名，是继2006年、2014年后第三次获此殊荣。“异地结算工作奖”是北京市医保中心为表彰2017年为异地就医直接结算工作作出突出贡献的定点医疗机构而首次设立的奖项，我院异地结算患者服务量位列全市前十名，且基本没有发生“拒付”情况。两项奖励获得奖金共计70万元。
2017年，我院在医保管理的“变革之年”取得了优异的成绩。我院先后经历了“医药分开”综合改革，异地就医直接结算工作，医保拟按DRG付费改革等重大挑战。面对不断变革的政策环境，医保办始终坚守职责，在院领导的带领下，在全院临床科室医生、护士以及医务部、信息中心、财务处、绩效办、药剂科等兄弟科室的配合下，最终实现了医保服务量略有增长，“拒付”金额持续减少等目标，医保管理成绩在全市名列前茅。
一、精细管理，合理控费
2017年“医药分开”综合改革后，我院药品不再存在低价优势，加之政府分级诊疗政策引导，部分患者选择在基层医疗机构门诊就医，我院本市职工医保门急诊人次同比下降7.17%。医保办在年初即通过数据分析，及早制定了“避免过度结余”的工作目标。随后，出台多项激励措施，鼓励科室多收治职工医保患者，限制骨科职工医保患者转诊，调整医保基金使用方案，增加西药采购预算。上述措施的贯彻执行，大幅降低了我院医保基金的“过量结余”金额，在基金使用支持各科室技术发展，使患者获得更为满意的医保就医体验。
二、异地结算，全力以赴
我院异地就医人群比重较大，约占全体出院病人的55%，医疗费用约占全体出院患者的70%左右。开展异地就医直接结算后，北京市及各省医保中心将对每份病历进行审核，发生违规拒付的可能性大增，且基本不具备退费重结或申请补支的机会。
为此，医保办出台相关措施。制定新的异地就医结算患者的审核流程。要求各科室病房对异地结算患者住院费用进行审核，医保办结合病房审核意见，发送最终审核结果至出院处，患者再结算住院费用。
医保办在病房审核的基础上，坚持对每位患者复审，从而大大减少了医保拒付。2017年，我院成功直接结算了近千名名来自河北省、山东省、天津市等26个省市的异地就医患者，并创造了全年仅拒付了538.27元的奇迹。
三、研究形势，减少拒付
历年来，我院门急诊拒付金额在同级同类医院中一直保持较低水平。“医药分开”综合改革后，很多收费项目变化，医保拒付形势变得尤为严峻。之后连续两月，我院门急诊医疗保险费用拒付金额不断增加，甚至一周内的拒付金额达到万元以上，是一般情况的4倍。为减少门急诊拒付，医保办及时与医保中心沟通，了解拒付要点，传达相关政策，在医院信息系统中完善开药提示，做到“开药有诊断，诊断有依据”，及时抑制了拒付上升势头，最终2017年我院门急诊拒付同比下降了2.48%。。
我院医保管理工作所取得的各项成就，离不开每个临床科室全体医生和护士的辛勤付出，医保办和临床紧密结合，大家精诚协作，才有了今天的成就。今后，医保办将继续在院领导的带领下，扎实工作，出台更加贴近临床工作的医保管理方式，通过信息化手段，高效、合理使用医保基金，保障临床、服务患者，与全院各部门一道再接再厉，为持续改善我院效益贡献自己的力量。
