【探索之路】揭开腰骶丛神经损伤的神秘面纱（一）
编者按
腰骶丛神经损伤的诊治是骨科领域公认的难题，至今仍然困扰着无数专家学者。北京积水潭医院手外科王树锋主任医师在20多年的时间里，以“不破楼兰终不还”的精神，不断研究、探索腰骶丛神经损伤的诊治难题，最终形成了该领域的“积水潭”经验和治疗模式，获得了国际、国内同行的认可，并成立周围神经外科治疗中心，在这一领域继续深耕不辍。今天，小编将王树锋主任的故事整理为三篇文章进行连载，大家一起来了解感受一位医学专家的心路历程。
医者名片
北京积水潭医院手外科副主任，主任医师 ，北京大学医学部教授、博士生导师。
卫生部有突出贡献的中青年专家、 国家百千万人才工程北京市级人选、 北京市十百千卫生人才工程前十位，北京市五一劳动奖章获得者。2014年入选国际臂丛神经班讲师。
擅长：臂丛神经、产瘫、腰骶丛及周围神经损伤功能重建。
揭开腰骶丛神经损伤的神秘面纱（一）
经过近二十余年的快速发展，骨科亚专业的划分越来越“专”，随之而来的技术进步也得到了空前的发展。目前，骨科领域尚未开垦的处女地已所剩无几，如果要说到最难的领域，那当之无愧的肯定是腰骶丛神经损伤。究其原因：腰骶丛神经的位置特殊、支配功能多样、解剖结构复杂, 主要有8条神经根组成（L1-5及S1-3），行程长（起自脊髓腰膨大到坐骨大孔）、分支多而且神经在盆腔内的位置深在、与供应下肢及盆腔脏器营养的大血管伴行，手术操作空间狭小，术中可能遇到致命性大出血且难以处理，在学术界被称为“无人区（inaccessible area）”。
腰骶丛神经损伤多见于骨盆骨折、医源性损伤等，致残严重可导致患侧下肢瘫痪、大小便失禁以及性功能障碍、灼性神经痛等。其诊治涉及到创伤骨科、手外科、显微外科、周围神经修复外科、脊柱外科、普外科以及泌尿外科等，是典型的交叉学科，也是一项名副其实的医学难题。
复习文献，腰骶丛神经损伤的认知过程可以追溯到390年前，1632年意大利学者 Casserio G对腰骶丛神经的解剖进行了描述，即使到现在我们仍然不得不赞叹这位伟大的解剖学家对腰骶丛神经解剖所做的巨大贡献，尤其是对其精准理解后绘制的腰丛神经大体解剖图（图1左侧）。腰骶丛神经的复杂程度看一下解剖图即能一目了然（图1右侧）
对于谁是第一个报道腰骶丛神经损伤的学者，在文献上有一些争议的。Scudder C.L在1923出版的《骨折的治疗》一书中提到：Davis G.G 观察到2%的骨盆骨折伴有神经损伤，并且指出神经损伤发生在腰骶段脊髓起始处，损伤发生在创伤即刻 。1960年，美国学者 Finney L.A报道了一例车祸伤导致左下肢功能障碍的患者经脊髓造影发现患侧腰4神经根处有假性硬膜囊肿，借鉴“臂丛神经撕脱伤”的诊断经验，他认为此患者是腰骶丛神经根撕脱伤（但未进行手术探查证实）因此，在英文文献中多认为Finney L.A是最先报道了腰骶丛神经根撕脱伤的学者。1969年 Payne R 报道了1例腰骶丛神经损伤并对既往文献报道的5例进行了综述，参与的6家医院共报道了6例腰骶丛神经损伤， 3例进行了椎管内探查术，其中2例未发现问题 。到1997年为止，文献中有23家医院共报道了35例腰骶丛神经根撕脱伤（均经脊髓造影检查或CTM检查），而且大部分病例没有进行手术探查，单家医院报道的最多病例为6例。关于腰骶丛神经损伤的手术治疗，虽然八十年代就有了腰骶丛神经损伤修复手术的报道，但到目前为止，国际上报道最多的手术病例分别为10例（2004年来自英国、瑞士、德国的三家医院联合报道）及15例（2005年意大利学者）。
知难而行——初闯腰骶丛神经损伤禁区
2001年3月，我初到北京积水潭医院手外科工作，主要从事臂丛神经损伤诊治的研究。随着门诊上各种复杂周围神经损伤患者的增多，经常会碰到前来就诊的腰骶丛神经损伤患者。望着这些抱着最后一线希望从全国各地慕名而来却失望而归的患者，时常激发起我思考一个问题，能否把臂丛神经损伤诊治的经验用到腰骶丛神经损伤？从理论上分析，人类的进化过程由爬行到直立行走，爬行时期前肢和后肢的功能很相似，支配上肢的臂丛神经与支配下肢的腰骶丛神经虽在直立行走后各自有一些功能的进化与分化，但解剖结构及功能应该大体相似，明显不同的是骶丛神经还参与控制大、小便及性功能。据此推断，借鉴臂丛神经损伤的诊治经验应该是行得通的。看准了，说干就干，自2003年初我就开始着手研究腰骶丛神经损伤的诊断与治疗。当时查阅文献后才发现腰骶丛神经损伤的诊断标准是模糊的，国内外同行对腰骶丛神经损伤的认识更是“混沌”状态，有点“盲人摸象，各说异端”的感觉，而与之相对应的臂丛神经损伤的诊治却取得了很大进展。分析腰骶丛神经损伤研究进展缓慢的原因主要有：此类患者相对少，加之手术难度大、风险高，很少有外科医生同时具备开展盆腔内骶丛神经损伤探查与修复手术所需要的多学科专业技能，所以每家医院的病例数少，医生无法总结出经验来，更难以全面深入地认识它。
通过分析与研判，确定了研究方向，即首先将腰骶丛神经损伤的诊断搞清楚，只有这样才能对预后做出准确判断并选择合适的治疗方法，否则只能是靠猜测，而准确诊断的基础一定是基于对患侧下肢感觉、运动功能障碍的物理检查并结合是否有大、小便、性功能，即“下三路功能”障碍进行综合判定。虽然组成腰骶丛神经的每一条神经根支配的关键肌及感觉区已有明确的定论，但是当两条或多条神经同时损伤尤其是当损伤平面或损伤性质不同时，其临床表现是什么却不得而知，更不用说通过物理查体来进行准确诊断。在没有相关文献可借鉴的前提下，如果想搞清诊断，必须经过手术探查来确定腰骶丛神经损伤的部位（在哪个平面损伤）、损伤的范围（有几条神经损伤）、损伤的性质（挫伤、断裂或撕脱）等，然后再与术前的物理查体、影像学检查、电生理检查等进行对比分析，最终归纳总结出腰骶丛神经损伤的常见类型以及临床表现，借此可通过检查患侧下肢几块关键肌肉的肌力及感觉障碍区就能把腰骶丛神经损伤的部位及范围基本搞清楚，这样就可以同“臂丛神经损伤”的诊断一样，80%以上的患者通过物理查体即可做出准确的诊断。
从理论上推测，腰骶丛神经损伤的常见部位不外乎椎管内、盆腔内、坐骨大孔处，这三个部位的探查手术其实椎管内相对简单，因为出血少、显露相对容易，然而恰恰在此处碰到了意想不到的难题。一例患者术前CTM及MRI检查显示椎管内骶丛神经根撕脱，但当打开椎管进行神经根探查时，发现椎间孔处走形的神经根仍然完整并没有缺失或断裂撕脱，而见到的是椎间孔处神经根自尾侧向头侧“逆行”出椎间孔（正常情况下腰骶丛神经根自头侧向尾侧走形，自相应的椎间孔出椎管）,当时虽然百思不得其解，但由于没看到神经根断裂处，也找不到其他合理的解释，认为可能是解剖变异而非椎管内神经根断裂或撕脱，然而心中的疑虑却从未放下。当第三次又发现类似情况时，已经意识到肯定无法再用解剖变异进行解释。到底是CTM及MRI诊断有问题还是椎管内神经根断裂处没有找到？从理论上推测，如果神经根没有断裂其功能可以自发恢复，贸然进行神经移位手术会导致医源性损害。因此，必须想办法把此问题搞清楚，否则手术就无法进展下去。
由于当时没有找到解决问题的思路，最后下决心按下“暂停键”。后经随访上述三个患者术后没有任何功能恢复，使我更加坚定的认为椎管内探查发现的椎间孔处走向异常的神经根一定是断裂的。这种现象是怎么形成的，真正原因何在？直到两年后的一天，应该是2009年，我们医院创伤骨科吴新宝主任给我推荐了一个患者，一位20岁的小伙子安装空调时从高处坠落摔伤三个多月，当时骶髂关节严重脱位，在外院进行了牵引治疗没有复位，同时患侧下肢自膝下运动功能完全丧失，CTM造影检查发现椎管内骶丛神经根撕脱，最后商定我们一起为患者进行手术，同时解决骶髂关节陈旧性脱位与骶丛神经损伤。
术中，首先将盆腔内腰骶丛神经显露出来，方便吴主任进行前路骶髂关节复位手术，当时吴主任突然对我说能不能让他看一看断裂的神经，我说可以，其实手术前我已经下决心，一定要把椎管内断裂的部位找到。待打开椎管，相同的情况又出现了，椎管内L4、5及S1神经根在出相应椎间孔前的走行方向均发生了“逆行”，当即决定从椎间孔处沿着逆行走向的神经根向近端追踪，期望看清楚其整个行程。以前一直没这么做，主要担心手术探查过程中万一因牵拉把对侧的马尾神经损伤了（患侧骶丛已完全损伤），轻者手术后出现健侧下肢功能障碍，最可怕的是出现大小便失禁、性功能障碍，因为椎管内的马尾神经已经粘连在一起，走形方向发生了改变，已无法分清到底是哪一根，而马尾神经非常细、软，所以对此手术一直持非常谨慎的态度。
此次手术前已做了精心的准备，开弓没有回头箭，手术显微镜下沿着走形异常的马尾神经向近端进行着精细分离，最后奇迹出现了，发现这些神经根其实已在高位的脊髓圆锥起始处发生断裂，然后在脑脊液中飘落下来，落到了椎管的底部并与健侧及患侧残存的马尾神经粘连在一起，出现了神经根走形方向逆转的假象，这时才恍然大悟，这是一种特殊伤损机制，应该是受伤即刻脊柱受到剧烈的撞击导致骶丛神经根从脊髓上撕脱下来，但相应断裂的神经根没有拽到椎孔外（图2），这是一种新的腰骶丛神经损伤类型，因为既往的文献报道均认为腰骶丛神经根不会从脊髓上撕脱，只可能自神经根或马尾神经中间断裂。这一问题的解决为腰骶丛神经损伤的准确诊断扫清了一个巨大障碍。
未完待续
编辑丨靳晓方 于淼
