患者是我们最好的老师，也是我们创新的动力——北京积水潭医院蒋协远教授团队完成第二例肘关节表面置换手术
8月9日，老张（化名）来到北京积水潭医院创伤骨科门诊复查。查晔军副主任医师为他拆除石膏并拆线，拍片后看到假体位置和关节对合良好，肘关节表面置换手术非常成功。“以后您可以继续干农活儿了！”老张开心地说：“谢谢积水潭医院！你们是我的救星！”
老张是位京郊农民，由于车祸导致肩胛骨骨折和肱骨髁间开放性粉碎骨折。当地医院为他进行了肩胛骨内固定手术，但因为肘部软组织损伤较重，未对肱骨髁间骨折进行治疗。9个月后，老张的肱骨远端破坏严重、畸形愈合，仅有10度的轻微活动度，疼痛更加明显。多个医院就诊后，医生都建议他到北京积水潭医院行全肘关节置换。
术前见关节面严重破坏
患者右肘功能和软组织情况差
老张慕名来到积水潭医院蒋协远教授门诊就医。一开始蒋协远教授建议他进行人工全肘关节置换，听到后期力量会受到限制，无法再干农活，老张犹豫了。看到他的纠结和焦虑，了解到他是家中的主要劳动力，同时看到尺桡骨近端可能残留有一部分关节面，蒋协远教授与团队决定为患者量身定制关节假体，进行肱骨远端表面置换。
蒋协远教授带领团队成员公茂琪主任医师、查晔军副主任医师与工程师一起商讨假体的设计和改良，考虑在表面置换的同时能保证肱尺和肱桡关节的正常匹配、维持内外侧副韧带的正常愈合和稳定性，并恢复患者较好的屈伸功能。经过一个月左右的研发和设计，以患者健康侧肱骨远端关节面为镜像，设计了肱骨远端表面置换假体，外表面抛光，能够与尺骨近端和桡骨头关节面较好的匹配，内表面设计了骨长入结构，同时还设计了相配套的截骨模板和打器。
肱骨远端3D打印情况，截骨模块
通过健侧肱骨远端关节面镜像设计的患者关节面
手术
2022年7月14日，蒋协远教授带领公茂琪主任医师和查晔军副主任医师为老张进行了肱骨远端表面置换。
由于老张的肱骨远端关节面严重破坏粘连，团队首先为他进行彻底的关节松解，将关节脱位后，见肱骨远端关节面骨质增生明显，畸形愈合。通过模板截骨后，在肱骨远端假体中植入松质骨，安装假体，打压固定，并通过侧方两枚螺钉稳定假体。修整尺桡骨近端关节面，复位关节后，见肱尺和肱桡关节对合良好。术中检查活动度良好。冲洗止血，内外上髁打孔修复内外侧副韧带和肌腱止点后，检查关节稳定。术后石膏制动三周以保护侧方软组织稳定性。
石膏制动三周后，2022年8月9日，老张和家人来复查，拆除石膏并拆线，假体位置满意，关节对合良好，医生开始指导他活动，主动活动可达屈肘100度，伸肘40度，被动活动屈肘可达130度，伸肘30度，旋后基本正常，旋前略受限，检查关节稳定性良好。
听到恢复后可能能继续干农活，老张和家人都非常高兴，也十分感谢蒋协远教授团队。“虽然这个患者比较特殊，但他也是我们每天在治疗的千千万万病人中的一员，为每一个患者解除病痛，恢复生活和工作的需求，这是一个医生的本职工作，创新的目的就是为了解决患者的需求。”蒋协远说。
患者术后三周拆石膏时的X光片和主动活动体位相
肘关节创伤与疾患，是一个“小关节、大问题”，创伤后极易造成关节功能障碍、不稳定等并发症，给患者带来巨大的生理、心理和经济负担。20多年前，蒋协远教授在北京积水潭医院创伤骨科基础上，开始对肘部损伤与疾患进行研究，成立了肘关节专业组，培养了一个肘关节专业梯队，每年手术治疗1000余例肘关节复杂疾病患者。建立了适合国人的肘关节僵硬治疗模式，目前每年治疗超过250例以上患者。率先在国内开展肘关节置换术，目前每年能完成60例以上，均为国内领先。他率先提出三维导航机器人辅助下肘关节旋转中心轴定位方案，完成世界首例肘关节双平面导航机器人手术和三维导航机器人手术。研究成果获国家科技进步二等奖、中华医学科技奖三等奖、北京医学科技奖二等奖、华夏医学科技奖三等奖、上海市科学技术奖一等奖、北京医学科技奖三等奖、北京市科学技术奖三等奖等奖项。
即使积累了十分丰富的经验，也总能遇到一些让人十分挠头的病例。蒋协远教授总是鼓励团队：“患者是我们最好的老师，也是我们创新的动力。”2022年，蒋协远教授团队就对其中一类肱尺关节严重破坏或融合的病人创新性的设计了肱骨远端表面置换假体，查阅文献，目前在国际上尚未有病例报道。
过去遇到这种问题，年老的可以考虑进行人工全肘关节置换，这种是牺牲了力量来改善一定的关节活动，患者持续持重要求不超过1Kg。而如果是年轻的病人，我们会考虑进行关节融合，固定到一个功能最大的角度，牺牲关节活动来恢复力量。或者如果只有肱骨远端关节面破坏的病人，可以取腹部真皮等间隔物来代替关节面，恢复一部分活动，但如果尺骨近端的关节面都不存在，单纯做间隔成形也不是特别合适了。
从提出想法到假体设计，再到假体的生产改进，慎而又慎地选择合适的适应证患者，2022年蒋协远教授团队已经为两例肱骨远端关节面破坏和融合的患者进行了肱骨远端表面置换假体治疗，既可以恢复关节的活动，又通过保留或修复内外侧副韧带，维持关节稳定性，恢复关节一定的力量。医者的创新让患者得到了满意的治疗效果，“希望为更多和老张一样的患者解除病痛，让他们恢复功能，重启美好生活。”
文图丨创伤骨科
编辑丨靳晓方 于淼
