【探索之路】揭开腰骶丛神经损伤的神秘面纱（三）
编者按
腰骶丛神经损伤的诊治是骨科领域公认的难题，至今仍然困扰着无数专家学者。北京积水潭医院手外科王树锋主任医师在20多年的时间里，以“不破楼兰终不还”的精神，不断研究、探索腰骶丛神经损伤的诊治难题，最终形成了该领域的“积水潭”经验和治疗模式，获得了国际、国内同行的认可，并成立周围神经外科治疗中心，在这一领域继续深耕不辍。今天，小编将王树锋主任的故事整理为三篇文章进行连载，大家一起来了解感受一位医学专家的心路历程。
医者名片
北京积水潭医院手外科副主任，主任医师 ，北京大学医学部教授、博士生导师。
卫生部有突出贡献的中青年专家、 国家百千万人才工程北京市级人选、 北京市十百千卫生人才工程前十位，北京市五一劳动奖章获得者。2014年入选国际臂丛神经班讲师。
擅长：臂丛神经、产瘫、腰骶丛及周围神经损伤功能重建。
揭开腰骶丛神经损伤的神秘面纱（三）
移花接木——新设计的健侧闭孔神经移位术
当腰骶丛神经根撕脱伤确诊后，怎样修复呢？因为神经根近端已经从椎管内断裂或者马尾神经自脊髓上撕脱，即便把神经接回去，神经也不生长，需要用神经移位的方法进行修复。什么是神经移位呢，对于腰骶丛神经完全撕脱伤，简单讲就是把支配健侧下肢的正常神经切断，然后将切断神经的近端移位到患侧下肢，利用其近端神经“发芽”长出新的神经纤维，来修复患侧下肢断裂的主要神经，相当于拆了“东墙补西墙”，但性价比应该很高才可以。
神经移位术是传统的技术，难点是怎样去寻找新的动力神经，供体动力神经应满足以下条件：切断后对供侧下肢功能无明显影响或影响很小，同时用来修复支配患侧下肢主要功能神经的效果满意。知易行难，寻找新的动力神经源如同寻宝，趋之若鹜但难度大而且发现的几率小，经过几十年研究文献报道的仍是传统的肋间神经做动力，但因其直径太细、神经纤维数目少，用来修复下肢主要神经如股伸神经无法匹配，更不用说用来修复坐骨神经；而修复臀上、下神经则需长段神经桥接，效果均不好。
能否找到一个新的动力神经呢？经过解剖研究我们设计了健侧闭孔神经移位术，用来修复患侧股神经恢复下肢最重要的股四头肌功能，闭孔神经长9-12cm,通过抄近路即从腹膜后椎体前直接绕到患侧去，可以和股神经或腰3神经根直接吻合，手术后随访证实患侧下肢伸膝功能恢复的非常好，相关论文获2009年中华骨科杂志优秀论文创伤组一等奖。闭孔神经切断以后对健侧下肢功能有什么影响呢？切断闭孔神经其支配的大腿内收功能应该丢失，但是随访发现健侧下肢的内收功能在术后一个月左右很快就被缝匠肌代偿了，对健侧下肢的功能基本上没有影响（图1）。大量病例的临床应用证实健侧闭孔神经移位术安全、有效。
图1 左图：显示闭孔神经切取后，缝匠肌代偿了内收功能。右侧模式图：示健侧闭孔神经移位与患侧股神经直接吻合恢复股四头肌功能。
患者29岁，车祸伤造成骨盆骨折左髋部软组织损伤，左下肢仅有少许屈趾动动，其余功能完全丧失，伤后10个月坐轮椅来就诊，对于这种损伤类型通过物理查体即确定为仅有S3残留，核磁检查证实初步诊断。虽然伤后时间较长，但唯一希望仍是采用健侧（右侧）闭孔神经移位直接修复患侧（左侧）股神经恢复伸膝功能，手术后二年左侧股四头肌的功能达到4级，同时对右侧供肢无明显影响，不扶拐可以下地行走。
一位19岁女孩，重型卡车碾压造成骨盆骨折、左下肢的完全瘫痪，由于下地无法行走，只能坐轮椅，诊断为全腰骶丛神经损伤。椎管内探查手术证实神经根全部撕脱、断裂。如果让她能实现下地行走，至少需要恢复患侧股四头肌的伸膝功能。我们采用了健侧闭孔神经移位与患侧股神经根改成与患侧腰3神经根直接吻合术，手术后一年半，奇迹出现了，其左股四头肌的功能达到4级而且屈髋肌力的达到3级，健侧下肢功能几乎没有影响。踝部戴上支具，虽有跛行但可以不用扶拐就能行走。
咬定青山——“积水潭”经验获得国际同行认可
到目前为止，我们完成的腰骶丛神经损伤手术量远超二百例，应该是国际上该领域最大的一组病例，更重要的是从量变发展到质变，对腰骶丛神经损伤的整体认识及理解己接近于臂丛神经损伤。从开始的一知半解到融会贯通，期间遇到了的太多的难题及挫折，感受颇多。有幸踏入到这一新的领域，可遇而不可求。此首先是得益于北京积水潭医院具有优质的骨科专业平台，连续十二年名列复旦排行榜骨科专业第一，有非常多的来自全国各地疑难病患者。同时，医院不同专业科室之间具有相互支持的良好传统，刚开展此项工作时创伤骨科的同事及吴新宝副院长都给予了大力支持，前路手术采用的腹直肌旁正中切口入路是蒋协远院长给的建议（图2）。近二十年来科里的很多医生像栗鹏程、薛云皓，李文军等主任经常和我一起并肩作战，记得2005-2015年这段时间，几乎每个手术日都要干到夜间十点以后，凌晨2点左右才完手术也是家常便饭，他们的大力支持给了我巨大的动力。此项研究获得突破的至关重要因素是积水潭医院始终是一块学术净土，追求临床疗效第一的理念沦肌浃髓，它会不自主的驱使着你对每一项诊疗技术去精雕细琢，追求完善。
图2与蒋协远、吴新宝二位院长为一位腰骶丛神经损伤伴骨盆骨折、骶髂关节陈旧性脱位的患者进行手术。
临床诊疗新技术的研发及应用不同于一般的自然科学，因治疗对象的个体差异比较大不具备“批量复制”的特点，因此成果的产出非常慢而且比较困难。临床诊疗技术的创新与完善要有敢于啃硬骨头的精神，咬定青山不放松，锲而不舍，日拱一卒，切忌掘井多而皆不及泉。对碰到的难题必须有刨根问底的严谨科学态度，不能随便用自圆其说的解释麻痹自己甚至自我陶醉，要把源头和底层的东西搞清楚，否则不可能有原始创新。要能忍得住“煎熬”尤其是在取得进展前的静默期，“熬过此关，便可少进。再进再困，再熬再奋，自有亨通精进之日”。在学术界浮躁盛行与追求“快餐”的时代，心静者看起来效率低下但最终必将胜出。
2019年应哈佛大学麻省总院神经修复重建外科Justin Brown 教授的邀请，我在麻省总院的Ether Dome学术大厅首次向国外同行介绍了北京积水潭医院在腰骶丛神经损伤诊治方面的研究进展（图3），同年参加了法国知名国际周围神经外科专家Alain Gilbert 教授在巴黎组织的周围神经外科大会并再次进行大会报告，Gilbert教授当即决定要与我一起联合举办一场国际腰骶丛神经损伤修复的学术研讨会及学习班，推广我们的经验。这也是该专业领域的首次国际学术会议，一切准备就绪，因疫情已连续推迟2年（图4），但会议仍一直在等着我，足见对我们的认可及重视程度。在此之前，本研究一直有几个“卡脑子”的难点没有搞明白，因此没急于将相关研究文章拿到国外发表。个人认为为了抢先而把技术不成熟或疑点的文章发表在SCI 杂志上虽然暂时为你赢得学术声誉，但如果同行复制不出相同的结果，甚至发现你的观点是错误的，学术声誉可能会一落千丈，甚至毁于一旦。对待一些原创、开拓性研究成果真实价值的评判，应该科学严谨、慎之又慎。当然我们的这些研究绝对不会缺席高水平SCI文章，而且也一定能经得起同行的验证。此领域的创新性工作对树立起北京积水潭医院在周围神经领域的国际学术地位及领头羊地位具有重要的作用。
图3. 左图：2019年受哈佛大学麻省总院神经修复重建外科Justin Brown 教授的邀请，在MGH著名的 Ether Dome 学术报告厅（全麻大厅—世界上首例全麻手术在此大厅完成 ） 做腰骶丛神经损伤诊治的学术报告。 右图：中间一位是Justin Brown 教授。
图4.预定在今年5月份在西班牙巴塞罗那举行腰骶丛神经损伤研讨会及学习班，与Gilbert A 教授共同担任会议主席。
破茧成蝶 ——成立周围神经损伤治疗中心
周围神经外科是一个新的亚专业，未来发展的空间非常大，具有广阔的前景。为了促使周围神经外科这个亚专业发展地更快、更好，医院及手外科领导打破常规任命我为手外科行政副主任并担任新龙泽院区手外科十四病区主任，同时兼任周围神经外科治疗中心的首任主任。作为一名老党员、一名积水潭医院的老员工，我已深深地植根于积水潭医院“精诚、精艺、精心”的文化。多年以来，我和手外科的同事们不断地去攀登本专业一个又一个的医学难题，功夫不负有心人，我们在全臂丛神经损伤的手功能重建、胸廓出口区神经恶性肿瘤的手术治疗、放射性臂丛神经损伤及乳腺癌臂丛神经转移的诊断与治疗、腰骶神经损伤的诊断与治疗、盆腔内骶丛神经及其周围肿瘤的手术治疗等方面，均取得了令人瞩目的成绩，充分证明积水潭医院是放飞和实现梦想的最佳舞台。
着眼未来，不待扬鞭自奋蹄，打消任何躺平的想法，为了手外科周围神经损伤治疗中心的发展，老当益壮，宁移白首之心。我将继续努力，向前辈“中国手外科之父”王澍寰院士、“人民好医生”韦加宁主任学习，做好传、帮、带，与手外科一批优秀的中青年医生一起把周围神经损伤诊疗中心做大做强，为国内外患者服好务，并引领本专业的学术发展。
腰骶丛损伤的诊治虽然取得了巨大突破，但仍有很多难点需要破解，尤其对“下三路”功能的研究才是真正的珠峰，对此我们也已潜心研究了多年，希望未来能够登上这个学术上的珠峰，造福患者。道阻且长，行则将至，行而不辍，未来可期，我们定能肩负起使积水潭医院手外科更加辉煌的责任，不辜负老一辈专家对我们的期望。
编辑丨靳晓方 于淼
