世界心脏日丨是冠脉钙化还是冠脉硬化？ 心内科专家带您走出冠心病的三个误区
2023年9月29日是第24个世界心脏日，主题为“相知用心”。其目的是为了在世界范围内宣传有关心脏健康的知识，让公众认识到生命需要健康的心脏。
近日，北京积水潭医院心内科主任刘巍做客北京卫视《养生堂》节目，聚焦大家既熟悉又陌生的心脏血管误区进行权威解答。动脉硬化跟动脉粥样硬化和动脉钙化之间有什么区别？哪种血管情况更加容易引起心梗？很多人觉得血管狭窄越严重越容易引发心梗，事实真的是这样吗？诊断心肌缺血的金标准到底是什么？看上去十分通畅没有堵塞的血管为什么会导致频繁的心绞痛呢？听听专家怎么说。
诊断冠心病的两大手段
冠脉硬化的全称是冠状动脉粥样硬化，是指为心脏供血的血管冠状动脉由于形成了斑块，而导致血管变硬的状态。如果斑块导致血管狭窄超过70%，而引发了心绞痛的症状就被称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
有些患者虽然没有严重的症状，但是心电图诊断“心肌缺血”，而从此被扣上了冠心病的帽子，这是不准确的。除非患有非常严重的冠心病，如急性心肌梗死或者症状特别严重的心肌缺血。目前诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，当冠状动脉造影狭窄达到70%以上，可以诊断为冠心病。
另外的一个诊断冠心病的手段是冠状动脉CTA，简称冠脉CT。冠脉CT虽然诊断率只有82%，但由于相对冠脉造影损伤更低，且价格低廉，已成为有冠心病危险因素的胸痛患者筛选冠心病的主要手段。
冠脉钙化并不意味着患有冠心病
很多患者冠脉CT报告上显示“冠状动脉钙化”，这是什么意思呢？是不是有了冠脉钙化就是得了心脏病呢？冠心病是由于冠状动脉狭窄引起的，而导致冠脉狭窄的主要原因是斑块的形成，冠脉斑块也分为软斑块和硬斑块。钙化是斑块的一种形态，属于最硬的斑块，也是冠脉硬化最严重的形式。虽说出现冠脉钙化，血管会变得更硬，但冠脉出现钙化并不意味着就患有冠心病。正如前面所述，只有冠脉的钙化斑块导致血管狭窄超过70%，足以引起心肌缺血，才能被确诊为冠心病。
冠心病的三个误区
误区一：冠状动脉狭窄越严重，越容易发生心梗
虽然大多数心肌梗死都是在冠状动脉狭窄的基础上发生的，但并不一定狭窄越严重，越容易发生心梗。通常心梗发生是斑块破裂导致的，容易发生破裂的斑块称之为“易损斑块”。易损斑块的特点是斑块富含大量的脂质成分，而纤维成分较少，通常比较软，与高血压，高脂饮食，吸烟，糖尿病和肥胖有直接的关系。在劳累、情绪不稳等一些诱因的作用下，软斑块就会发生破裂，诱发血栓的形成， 导致血管完全闭塞，引发心肌的坏死，从而形成心肌梗死。因此，导致心梗的是那些容易破裂的软斑块，而不完全取决于狭窄的严重程度。
那么，钙化斑块是硬斑块，是不是就不容易发生心梗了呢？也并非如此。虽然冠脉钙化确实有一定的保护性作用，不易发生心梗，但临床上有5%的心梗是在钙化斑块的基础上发生的，尤其多见于老年人，且一旦冠脉狭窄非常严重，支架也不容易通过。曾经接诊的一位80多岁老人发生了心梗，做急诊支架手术时发现老人的血管非常硬，支架无法顺利通过，最终选用了旋磨手段把钙化环磨断，支架才能植入。
误区二：冠状动脉狭窄超过70%就一定需要做支架
冠状动脉有三根血管，即前降支、回旋支以及右冠状动脉。由于狭窄位置的不同，所导致心肌缺血程度也有所不同。譬如三支血管中最重要的血管是前降支，其供应心肌的范围非常大，如果在近端，70%的狭窄可能就会导致心肌缺血，需要给予放置支架等血管重建治疗。但如果是在回旋支或者右冠状动脉的远端，由于血管比较细，供应心肌的范围也比较小，可能即使狭窄达到90%也不会引起缺血症状，就不需要支架治疗。
对于临界的病变，单纯靠冠脉造影也并不一定准确。临床上有一个检测设备叫冠状动脉血流储备分数，也称为FFR，能够更准确的反应冠状动脉血流和压力，通过0.8的这个临界值就可以判定是否需要支架治疗。这个手段虽然准确，但缺点是要入院治疗，而且是有创检查。与之相比，CT-FFR更具优势，是一种无创的检查，且准确率可以达到90%以上。
误区三：冠状动脉狭窄不足50%就一定不是冠心病
虽然冠状动脉狭窄70%可以诊断冠心病，但不能说狭窄不到50%就绝对不是冠心病。冠心病还有很多特殊的形式，譬如冠状动脉痉挛等。还有一种特殊的冠心病叫做微血管心绞痛，也称为微循环障碍。此类患者虽没有冠状动脉狭窄，但心电图尤其是运动负荷心电图会出现心肌缺血的症状。主要原因是分布在心肌里面的非常细小的微循环血管发生病变所导致。通常见于中老年的女性，糖尿病和高血压的患者。
微循环障碍在临床上可通过IMR微循环阻力指数、超声、核磁的手段进行确诊。无需支架治疗，而是选择扩张微循环的药物，如尼可地尔等。由于微循环障碍引发的心绞痛以及心梗并不常见，所以也不用过度紧张，适当的调节心理因素更有利于症状缓解。
冠心病是一种非常复杂的疾病，一旦有冠心病的症状，要及早到医院就诊，早发现、早诊断、早治疗，才能避免病情延误！
供稿丨心内科
来源丨北京卫视《养生堂》
编排丨于淼
校对丨于淼 张驰 陈梓凡
审核丨靳晓方
